2022年10月20日17时许，重庆禾之悦农业发展有限公司（以下简称禾之悦公司）一台农机（履带式拖拉机带高箱框架旋耕机）（以下简称旋耕机）在永平镇鲜花村1组发生侧翻，造成1名工人死亡，直接经济损失85万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定和垫江县人民政府的授权，组织成立了由县应急局牵头，县公安局、县农业农村委和县总工会派员参加的“永平镇‘10·20’一般农机侧翻事故调查组”（以下简称事故调查组），负责本次事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的时间、经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位情况

事故发生单位：禾之悦公司，成立于2020年10月30日；住所：重庆市垫江县永平镇鲜花六社兴隆塆；统一社会信用代码：91500231MA6177FU7N ；类型：有限责任公司；营业期限：2020年10月30日至永久；经营范围：许可项目：各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：与农业生产经营有关的技术、信息、设施建设运营等服务，农业专业及辅助性活动，农业生产资料的购买、使用，智能农业管理，农作物栽培服务，农作物收割服务，农、林、牧、副、渔业专业机械的销售，灌溉服务，对外承包工程，工程管理服务，节能管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2021年1月，禾之悦公司承包永平镇鲜花村1组2375亩土地，用于种植垫江晚柚。

（二）事故现场情况

事故现场位于垫江县永平镇鲜花村1组，现场有一辆侧翻倒置的一台旋耕机。旋耕机上方为高约5米、坡度约为70度的土坎，土坎表面有两道与旋耕机履带同宽的痕迹。土坎内侧为宽约3米，纵向水平、横向约30度的松软土坡。见下图。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年10月18日下午，禾之悦公司工人陈某按照公司安排驾驶旋耕机在事发处横向约30度的土坡上耕地时，旋耕机突然出现故障熄火，无法启动（机头略向外），陈某便离开耕地现场并通知洪某俊，要求其安排人来维修，洪某俊随即通知维修厂人员。因维修厂人员没空，未能及时到现场维修，该旋耕机一直停放于事发处约30度的松软土坡上。

2022年10月20日，禾之悦公司杂工洪某学根据公司安排到事发处清理石块。5时许，当洪某学清理石块至旋耕机下方时，该旋耕机突然发生侧翻，砸中洪某学，并将其压在旋耕机下。

（二）事故救援情况

事故发生后，路过人员发现旋耕机翻倒在地里，便通知洪某俊。洪某俊得知后以为只是旋耕机翻了，到现场查看，才发现旋耕机下压着洪某学，便立即安排人拨打120急救电话和110报警电话，并调来铲车将旋耕机吊起，将洪某学救出。当120急救车赶到事故现场，经120医生诊断，洪某学已死亡。

三、死者基本情况

死者洪某学，男，殁年48岁。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

旋耕机停放于已耕松的约30度土坡上后，因机身较重，停放位置土质松软，造成旋耕机重心慢慢发生变化，最终造成旋耕机侧翻，是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

禾之悦公司企业主体责任落实不到位：

1.未对从业人员进行安全教育培训。禾之悦公司平时只是提醒洪某学注意安全，未对洪某学进行安全教育培训，洪某学不具备必要的安全知识，在旋耕机坏停后未认真观察并采取相应防范措施。

2.未能及时发现并消除事故隐患。旋耕机出现故障无法启动停驶后，禾之悦公司未及时发现并消除旋耕机一直停放于松软耕作层上的事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组根据对本次事故原因的分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任划分及处理建议

（一）对企业的处理建议

禾之悦公司，一是未对从业人员进行安全教育培训；二是未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十八条¹和第四十一条第二款²之规定，对本次事故负有责任，建议由县应急局依法处理。

（二）对监管部门及其相关人员的处理建议

永平镇农业服务中心（以下简称农服中心）主任孙某峰，全面负责永平镇农服中心工作，其平时带领农服中心人员到禾之悦公司进行安全检查时，只注重检查农机现场作业安全状况，未对禾之悦公司从业人员安全教育培训等内部管理情况进行检查，导致禾之悦公司从业人员未经安全培训合格上岗作业未被及时发现和纠正，对本次事故负有监管责任。建议永平镇人民政府主要领导对孙某峰进行工作提醒约谈。

六、防范措施

为了深刻汲取本次事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施：

（一）禾之悦公司。一是要强化对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；二是要加大事故隐患排查治理力度，采取定期和不定期的方式及时排查事故隐患，并对排查出的事故隐患及时整改或采取有效的防范措施。

（二）永平镇人民政府，必须坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，认真汲取本次事故教训，举一反三。一是对辖区内的生产经营单位进行安全检查时，不但要检查作业现场安全生产情况，还应对企业内部管理情况、主要负责人履职情况以及三项岗位人员持证情况进行检查，对检查发现的问题依法依规处理。二是对辖区内生产经营单位开展一次安全大排查，及时发现并纠正各生产经营单位的违法违规行为。

永平镇“10·20”一般农机侧翻事故调查组

2022年12月30日