2022年12月2日1时10分许，重庆捷力轮毂制造有限公司(以下简称捷力轮毂公司)发生一起机械伤害事故，造成1名工人死亡，直接经济损失100余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定和垫江县人民政府的授权，组织成立了由县应急局牵头，县公安局和县总工会派员参加的“垫江县‘12·02’一般机械伤害事故调查组”(以下简称事故调查组)，负责本次事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的时间、经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

(一)事故发生单位情况

事故发生单位：捷力轮毂公司，成立于1996年7月12日；住所：重庆市垫江县朝阳工业园区(垫江高新区)；统一社会信用代码：915002312031318017；类型：有限责任公司；营业期限：1996年7月12日至永久；经营范围：制造、加工、销售：铝合金铸件、汽车轮毂、摩托车轮毂，金属结构件(不含罐体)、机械配件、汽车零部件(不含发动机制造加工)、摩托车零部件(不含发动机制造加工)；进口：本企业生产所需的原辅材料、机械设备、机械配件、零部件；出口：摩托车轮毂、汽车轮毂、金属结构件、机械设备、机械配件、汽车零部件、摩托车零部件；货物进出口、技术进出口(不含国家禁止或限制的项目)；仓储服务(不含危化品)(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)事故现场情况

事故现场位于捷力轮毂公司铸造分厂热处理车间连续炉通道内(时效炉与固熔炉之间的通道)(见下图)，通道入口处铁质网状门上挂有“非工作人员禁止入内”的标示牌。事发位置左侧为时效炉、右侧为固熔炉。固熔炉左侧下方有一链条盒，链条盒距离地面30cm。通道靠固熔炉一侧有减速器和传动轴，传动轴顺时针转动、转速8转/分。传动轴距离地面20cm、距离链条盒水平距离20cm。传动轴上距减速器20cm处有一直径约为1cm，用于连接减速器与传动轴的螺丝钉。螺丝钉垂直穿过传动轴，顶端露出传动轴表面2cm。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

2022年12月2日凌晨1时10分许，捷力轮毂公司铸造分厂分类入库工人程某容带着自制小凳进入连续炉通道内吃饭(当天天气冷，通道内温度较高)，将自制小凳放在传动轴旁坐下时，转动的传动轴上的螺丝帽挂住程某容后面衣摆并把衣服卷在传动轴上，将程某容上半身及头部拉入传动轴与固熔炉之间的间隙内。

(二)事故救援情况

事故发生后，叉车工人马某军听到有人叫喊，跑到通道内查看，发现程某容仰躺在传动轴上，衣服被传动轴卷住，便立即跑到通道外叫操作人员谭某红紧急停车(停止传动轴)，并叫上热处理班班长吴某权(当时在车间内)一起来救程某容。马某军和某洪权来到事发处时，程某容的上半身已被拉处传动轴与链条盒之间，人无法被拉出来，随即又找来刀子割程某容的衣服，但没割开，最后通知钳工曾某法拆了传动轴后，才将程某容抱出来。

接到通知的相关管理人员立即拨打120急救电话和110报警电话并立即赶到事故现场。1时47分许，县人民医院的120车和桂阳派出所民警先后到达事故现场。经120医生诊断，程某容已死亡。

三、伤亡人员基本情况

死者程某容，女，殁年49岁。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

程某容，违规擅自进入禁止其他人员进入的连续炉通道内，且进入通道后盲目坐在转动的传动轴旁，导致背部衣服衣摆被传动轴上的冒顶螺丝钉挂住，是造成本次事故的直接原因。

(二)间接原因

捷力轮毂公司企业主体责任落实不到位：

1. 未能及时发现并消除事故隐患。捷力轮毂公司主要负责人每月进行一次安全检查；分管领导带安全科每周进行一次安全检查；分厂厂长带车间主任每周进行一次检查，工段长及班组长每日进行安全检查，认为该岗位限制人员进入且传动轴转速慢，可以不采取安全防护措施。故均未及时发现和消除连续炉通道内传动轴无防护罩和传动轴上存在冒顶螺丝的事故隐患。

2. 未有效督促从业人员执行本单位规章制度不到位。捷力轮毂公司规定，连续炉通道内除管理人员和操作工人外，其他人员禁止进入，但捷力轮毂公司对程某容违规进入连续炉通道的行为未及时发现和制止。

(三)事故性质

事故调查组根据对本次事故原因的分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任划分及处理建议

(一)对企业及其相关人员的处理建议

1. 程某容，违规进入禁止其他人员进入的连续炉通道内，且进入通道后盲目坐在转动的传动轴旁，导致背部衣服衣摆被传动轴上的冒顶螺丝钉挂住并被卷在传动轴上，对本次事故负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议不予追究责任。

2.捷力轮毂公司，一是未及时发现并消除事故隐患；二是未严格督促从业人员执行本单位规章制度。其行为违反了《安全生产法》第四十一条第二款¹和第四十四条第二款²的规定，对本次事故负有责任，建议由县应急依法处理。

3. 吴某，捷力轮毂公司主要负责人，未及时发现和消除连续炉通道内传动轴无防护罩和传动轴上存在冒顶螺丝的事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第五项³的规定，对本次事故负有责任，建议由县安委办责成县高新区管委会对吴彬进行警示约谈。

4. 捷力轮毂公司分管安全副总经理罗某福、安全科长唐某波、铸造分厂长梁某乐、热处理车间主任毛某明、热处理工段长郭某广，分别参与公司“日周月”检查，均未发现前述事故隐患，对本次事故均负有一定责任。建议捷力轮毂公司按照本公司规定对上述人员进行严肃处理，并将处理结果抄送县安委办。

(二)对监管部门及其相关人员的处理建议

1. 县高新区管委会，根据《年度监督检查计划》，应于2022年1月和8月对捷力轮毂公司开展2次执法检查，实际于2022年1月、6月、9月(8月份企业限电延后检查)开展了3次执法检查，对检查发现的问题已责令捷力轮毂公司整改完毕并进行了复查验收。根据《应急管理行政执法人员依法履职管理规定》(2022年)第十条第五项⁴之规定，建议对县高新区管委会及其相关人员不予处理。

2. 县应急局，捷力轮毂公司为三级标准化企业，根据《年度监督检查计划》，属于县应急局2022年度随机抽查范围。2022年，县应急局分别于2022年1月18日和2022年5月30日对捷力轮毂公司开展执法检查，对检查发现的问题均责令捷力轮毂公司整改完毕并按期进行了复查验收。2022年4月8日，县应急局在捷力轮毂公司举行了工贸企业“两单两卡”现场推进会。根据《应急管理行政执法人员依法履职管理规定》(2022年)第十条第五项之规定，建议对县应急局及其相关人员不予处理。

六、防范措施

为了深刻汲取本次事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施：

(一)捷力轮毂公司。一是必须加大对从业人员的岗前培训和转岗培训力度，将相关法律法规、规章制度和事故案例纳入从业人员培训内容，尤其将本次事故对从业人员进行警示教育，增强从业人员安全意识，让各从业人员时时想安全、处处查隐患；二是必须强化从业人员管理，及时发现和制止从业人员违法违规行为；三是举一反三，对本公司开展一次安全大排查，并做到横向到边、纵向到底，不留死角，并对检查发现的事故隐患立即整改；四是加大“日周月”事故隐患排查力度，根据事故隐患动态特点，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

(二)县高新区管委会，一是要以本次事故为契机，对高新区管辖范围内生产经营单位进行一次安全教育，以案促改、以案促管；二是要加大对生产经营单位监督检查力度，及时发现和制止生产经营单位违法违规行为。对依法应当给予行政处罚，属于委托执法范围内的，必须进行处罚，对超越委托执法范围的，移交有关部门立案查处。

(三)县应急局，一是要加大宣传力度，切实提高生产经营单位的安全生产意识；二是要加大对直管生产经营单位的监管力度，严肃查处其各类安全生产违法违规行为；三是强化对各乡镇、街道、高新区的安全生产监督指导，提高其监管执法水平。

垫江县“12·02”一般机械伤害事故调查组

2022年12月23日