2023年10月17日10时30分许，垫江县甲虫玻璃经营部(以下简称甲虫玻璃经营部)在垫江县碧水庄园小区(以下简称碧水庄园)地下车库出入口安装雨棚玻璃时，发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡，直接经济损失80万元。

县应急局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定和垫江县人民政府授权，组织成立了由县应急局牵头，县公安局、县住房城乡建委、县总工会等单位参加的“垫江桂阳垫江县甲虫玻璃经营部‘10·17’一般高处坠落事故调查组”(以下简称事故调查组)，并邀请县纪委监委参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的时间、经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

(一)安装业务承包情况。

碧水庄园地下车库出入口雨棚玻璃部分破损，2023年10月1日，该小区物业服务企业重庆天泰物业管理有限公司负责人与个人独资企业甲虫玻璃经营部投资人汪某联系，需对碧水庄园地下车库出入口雨棚进行修缮。10月2日，汪某到现场实地查看，发现破损了9块玻璃，且原玻璃框过大，经与重庆天泰物业管理有限公司负责人协商，决定在玻璃框中间加焊一根方钢，使玻璃变小，方便安装。随后汪某便现场测量了尺寸。之后，汪某到垫江巨鼎玻璃厂订做了成品钢化玻璃。10月15日，汪某带领工人蒋某平、蒋某元、陈某，将垫江巨鼎玻璃厂订做的成品钢化玻璃运至碧水庄园，并与重庆天泰物业管理有限公司签订《垫江县碧水庄园车库出入口雨棚玻璃维修安装协议》。

(二)事故发生单位情况。

甲虫玻璃经营部，成立于2011年12月7日；类型：个人独资企业；投资人：汪某；住所：重庆市垫江县桂溪街道桂南大道南段民政局集资房58号门市(属于垫江县人民政府桂溪街道办事处辖区)；经营范围：加工和销售玻璃。

(三)事故发生单位安全管理情况。

甲虫玻璃经营部投资人汪某接到业务后，到现场测量尺寸，需安装普通玻璃的，将尺寸和型号告知甲虫玻璃经营部工人，由工人在甲虫玻璃经营部门市内加工；需安装钢化玻璃的，由汪某到钢化玻璃厂定做。然后由本经营部的工人将成品玻璃运到安装地点进行安装。

甲虫玻璃经营部无相关规章制度、操作规程，从未对工人进行安全教育培训，施工现场未进行事故隐患排查。

(四)事故现场情况。

事故现场位于碧水庄园地下车库出入口雨棚内，雨棚空间高度4.3米。路面为约10度斜坡，斜坡路面上有一架铝合金人字梯，人字梯共5步，总高约1.9米。

 二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过。

2023年10月16日，汪某安排蒋某平、蒋某元、陈某和程某文4名工人带上方钢、焊机和人字梯到碧水庄园车库入口处修缮雨棚玻璃，当日工人拆除一部分破损玻璃，焊接了4根方钢。

10月17日上午8时许，上述4人到甲虫玻璃经营部门市后，汪某安排他们继续到碧水庄园车库入口处修缮雨棚玻璃。到达施工现场后，蒋某平和蒋某元在雨棚顶拆除剩下的损坏玻璃，陈某和程某文在雨棚下等待。拆完破损玻璃后，陈某用手磨锯切割了一根方钢，从雨棚侧面较低处送至雨棚顶递给蒋某平和蒋某元焊接。10时35分许，焊接好第一根方钢后，蒋某平叫程某文递胶条给他(垫玻璃用)。程某文便搬来人字梯，安放在车库出入口处的坡度通道上，爬到人字梯第4步，将胶条递给蒋某平。蒋某平刚接过胶条后，人字梯突然倾倒，程某文便掉到车库出入口通道上的碎玻璃上。

(二)事故救援情况。

事故发生后，现场人员陈某立即拨打120急救电话，雨棚上的蒋某平和蒋某元从雨棚上下到通道内。几分钟后，县中医院的120急救车赶到事故现场，现场人员和120医生共同将伤者程某文抬上120车送至县中医院抢救。经抢救无效，程某文于10月17日13时许死亡。

三、死亡人员基本情况

程某文，男，殁年66岁，生前系甲虫玻璃经营部工人。

四、事故原因及性质

(一)直接原因。

程某文，安全意识淡薄，缺乏安全风险辨识能力，盲目将人字梯安放在车库出入口坡度通道上并爬上人字梯上作业，是造成本次事故的直接原因。

(二)间接原因。

甲虫玻璃经营部未依法落实企业安全生产主体责任。

（1）未依法对从业人员进行安全生产教育培训。甲虫玻璃经营部平时只是口头提醒从业人员注意安全，未对从业人员进行安全生产教育培训，导致程某文不具备必要的安全生产知识，缺乏安全风险辨识能力，盲目将人字梯安放在车库出入口坡度通道上并爬上人字梯上作业。

(2)未及时发现并消除事故隐患。甲虫玻璃经营部未及时发现并消除本单位无安全生产管理人员和程某文将人字梯安放在车库出入口坡度通道上并爬上人字梯上作业的事故隐患。

(3)未告知作业人员作业场所存在的危险因素。甲虫玻璃经营部未将车库出入口坡度通道上安放人字梯的危险因素告知当天作业人员。

(三)事故性质。

事故调查组根据对本次事故原因的分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任划分及处理建议

(一)建议免于追究责任的人员。

程某文，安全意识淡薄，缺乏安全风险辨识能力，盲目将人字梯安放在车库出入口坡度通道上并爬上人字梯上作业，对本次事故负有直接责任。鉴于其在本次事故中已死亡，建议免于追究责任。

(二)对属地政府和监管人员的处理建议。

垫江县人民政府桂溪街道办事处，作为甲虫玻璃经营部源头监管部门，年初制定《年度安全生产监督检查计划》并按计划实施。2023年以来，应开展执法检查40家次，实际开展执法检查46家次；发现事故隐患41条，责令立即整改25条、限期整改16条。对于类似甲虫玻璃经营部的小微企业，委托社区开展执法检查。2023年，垫江县人民政府桂溪街道办事处桂东社区根据垫江县人民政府桂溪街道办事处的委托，分别于7月27日和10月17日对甲虫玻璃经营部开展2次执法检查，发现2条事故隐患，均责令其整改完成。根据《应急管理行政执法人员依法履职管理规定》(2022年)第十条第五项之规定，建议对垫江县人民政府桂溪街道办事处及其相关人员不予处理。

(三)建议给予行政处罚的单位。

甲虫玻璃经营部，一是未依法对从业人员进行安全生产教育培训；二是未及时发现并消除事故隐患；三是未告知作业人员作业场所存在的危险因素。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款和第四十四条第一款的规定，对本次事故负有责任。建议由县应急局依法查处。

六、防范措施

为了深刻汲取本次事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施：

(一)甲虫玻璃经营部，要牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。一是要依法配备安全生产管理人员；二是要根据本单位实际，建立健全相关规章制度和操作规程并督促从业人员严格执行；三是要依法对从业人员进行安全教育培训；四是要依法开展作业现场安全检查，及时发现并消除事故隐患，并如实告知作业场所存在的危险因素及防范措施。

(二)垫江县人民政府桂溪街道办事处，要认真汲取本次事故教训，举一反三。一是要对本街道辖区内的企业进行一次全面摸排，建立企业名录台账，做到“情况清、底数明”；二是要依法、合理编制《年度安全生产监督检查计划》，将辖区内风险较大的企业纳入计划检查范围，将风险较小的企业纳入随机抽查范围，并保证风险较小的企业每两年必须均被抽查一次。二是《年度安全生产监督检查计划》《现场检查方案》《现场检查记录》中的被检查单位、检查时间和检查内容必须相互衔接，不能相互脱离，各搞一套；三是对检查发现的问题，依法依规进行处理并做到严格闭环；超越职权的，依法移送相关主管部门查处，倒逼生产经营单位落实企业主体责任，有效遏制事故发生。