2021年4月22日8时30分许，重庆洋矩建筑工程有限公司（以下简称“洋矩建筑公司”）承建的垫江县坪山镇（以下简称坪山镇）登陵村农村公路建设项目在施工过程中发生一起其他爆炸事故，造成1人死亡。

2023年2月，市应急管理局接到事故举报，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，组织成立了由市应急管理局牵头，县应急局、县水利局、县交通局、县公安局、县总工会等单位组成的“重庆垫江坪山镇登陵村农村公路建设项目‘4·22’一般其他爆炸事故调查组”，负责本次事故调查工作，同时邀请县纪委监委参加。

经初步调查，发现事故发生单位不存在主观瞒报事故的故意。2023年12月26日，市应急管理局将本案移交县政府调查。2024年1月9日，县应急局收到县政府批转的移交函，组织成立了由县应急局牵头，县交通局、县公安局、县总工会等单位组成的“垫江坪山镇登陵村农村公路建设项目‘4·22’一般其他爆炸事故调查组”（以下简称“事故调查组”），负责本次事故调查工作，同时邀请县纪委监委参加。

事故调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故项目及相关单位概况。

1. 事故项目概况。

事故项目为坪山镇登陵村农村公路建设工程，起点位于坪山镇登陵村村委会办公室、终点位于易家桥，全长8.939Km。路面类型为混凝土，宽4.5m、厚20cm，强度C25。

该项目于2021年1月11日完成招投标，2021年1月19日经垫江县交通局审核同意开工，2021年1月20日正式开工，2021年8月3日完工。建设单位：坪山镇登陵村村民委员会（以下简称“登陵村村委会”），施工单位：洋矩建筑公司。无工程监理单位。

2. 施工单位概况。

洋矩建筑公司，成立于2013年4月10日；营业期限：2013年4月10日至无固定期限；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91500231065668781J；注册地址：重庆市垫江县周嘉镇农民工返乡创业园8号，实际办公地址：垫江工业园区维安产业园4栋7楼；经营范围：建设工程施工、路基路面养护作业、土石方工程、地基与基础工程、公路路面工程等；法定代表人：李某。

3. 散装水泥和散装水泥储存罐（以下简称事故储存罐）供应单位概况。

重庆金炫诚商贸有限公司（以下简称“金炫诚商贸公司”）。成立于2020年11月11日；营业期限：2020年11月11日至永久；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91500102MA617UGK46；注册地址：重庆市涪陵区百胜镇百胜村6社；经营范围：建筑材料销售，办公用品销售，涂料销售（不含危险化学品）等，法定代表人：张某中。

4. 散装水泥运输和充装单位概况。

重庆市涪陵区金杰物流有限公司（以下简称“金杰物流公司”），成立于2019年11月29日；营业期限：2019年11月29日至永久；公司类型：有限责任公司；社会统一信用代码：91500102MA60MWHL51；注册地址：重庆市涪陵区百胜镇兴百路23号1-5门面；经营范围：道路货物运输、装卸搬运等。法定代表人：张某中。

（二）事故发生单位安全管理情况。

1. 合同签订情况。

（1）2021年1月14日，登陵村村委会与洋矩建筑公司签订了《坪山镇登陵村农村公路建设合同》。合同约定：①工程名称为坪山镇登陵村农村公路建设，工程地点为坪山镇登陵村3、5、6组，工程内容为农村公路硬化宽4.5米、厚20厘米、C25标号。②计划开工日期为2021年1月20日，计划竣工日期为2021年5月20日，项目负责人为高朝。

（2）2021年1月21日，洋矩建筑公司（需方）与金炫诚商贸公司、金杰物流公司（供方）签订了《销售合同》。合同约定：①销售的水泥用于坪山镇登陵村公路建设工程，洋矩建筑公司每吨水泥支付375元，金杰物流公司负责运输水泥。②水泥圆罐（即事故储存罐）由供方无偿提供、安装、拆除，需方收到供方第一次散装水泥，视为需方收到供方提供并安装合格的散装水泥配套设施，需方承担在使用过程中的安全责任和维修、维护及保养费用。

2. 安全管理机构设置情况。

坪山镇登陵村农村公路建设项目部未成立安全生产领导小组，实际生产管理过程中，高某为项目负责人，张某中为混凝土搅拌站现场管理人、张某书为施工现场管理人。

3. 施工单位安全管理制度建立情况。

洋矩建筑公司建立了《安全会议管理制度》《安全生产检查制度》《领导带班制度》《安全隐患排查治理管理制度》《安全教育培训管理制度》《安全管理人员职责管理制度》等安全管理制度。

4.现场管理情况。

项目施工期间，洋矩建筑公司法定代表人李某未到施工项目履行安全生产管理职责，张某中在混凝土搅拌站负责现场管理。

5．从业人员安全教育培训情况。

项目施工期间，洋矩建筑公司未对从业人员进行事故储存罐安全隐患排查教育培训，未对相关从业人员进行事故储存罐日常维护、保养交底。

（三）事故现场情况。

事故现场位于坪山镇登陵村农村公路建设项目临时混凝土搅拌站，该搅拌站内有一台混凝土搅拌机和一座事故储存罐以及配料机。事故储存罐于2021年初开始投入使用，立式圆形罐，高约15m，储存容量为100吨。事故储存罐旁5m处搭设有一门型钢结构操作平台（以下简称操作平台）。操作平台长约3m、宽约2.5米、高约4m，下方内停驶一辆总长度约4m的混凝土接料车，上部设置有搅拌机控制箱和混凝土料斗，临边搭设有铁质防护拉杆。搅拌机控制箱距操作平台高度约1米，混凝土提升料斗位于操作平台左前侧上方2米处。配料机与操作平台、事故储存罐呈水平三角形分布状态。配料机共有2个料斗，底部与事故储存罐通过螺旋杆相连。

（四）现场勘验情况。

由于事故现场已经灭失，根据2021年4月22日中国人民财产保险股份有限公司涪陵分公司提供的现场勘验照片显示：事发时散装水泥运输车在充装水泥，事故储存罐顶盖被气压冲开，顶盖砸中操作台后，弹落至地面配料机螺旋杆上。操作平台上遮阳棚和搅拌机控制箱被砸坏，操作平台被砸出凹痕。事故储存罐顶盖的气孔被枯草堵塞。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2021年4月22日6时许，混凝土搅拌工人邓某发在操作平台上操作混凝土搅拌机搅拌混凝土，操作平台下方停驶一辆混凝土接料货车等待接装混凝土。8时许，王某驾驶散装水泥运输车（渝DG7759重型半挂牵引车）运输散装水泥到达混凝土搅拌站旁，随后王某开始向事故储存罐充装水泥。充装期间邓某发一直在混凝土搅拌机操作平台上作业，洋矩建筑公司管理人员张某中、张某书和驾驶员王某站在搅拌站旁的公路上。

8时30分，事故储存罐发生爆炸冲顶，现场空中弥漫着水泥灰，事故储存罐顶盖砸到搅拌机的防护棚、搅拌机控制箱和操作平台防护栏杆、边沿，随后掉落到事故储存罐与配料机之间的螺旋杆上。

约10分钟后，水泥灰散去，张某中、张某书、混凝土接料车驾驶员贺某红等人进入搅拌站，发现邓某发躺在操作平台下方的混凝土接料车内（接料车中的混凝土高约30公分，体积大约2立方），全身布满混凝土和水泥灰，腿部蜷缩，脸色苍白，无法动弹和说话，受伤较重。

（二）事故救援情况。

事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话、110报警电话，坪山镇卫生院120急救车及时到达事故现场并将邓世发送往垫江县中医院进行救治。经救治无效，邓某发于2021年4月26日11时25分死亡。

三、死亡人员基本情况

邓某发，男，58岁户籍地址：重庆市垫江县桂阳街道万安村，混凝土搅拌工人。

四、事故报告情况

2021年4月21日事故发生后，搅拌站现场管理人张某中拨打电话报警，并向项目负责人高某电话报告事故情况。高某接报后随即向坪山镇人民政府和洋矩建筑公司法定代表人李某电话报告了事故情况。县公安局接警后，安排坪山派出所指派民警到事故现场了解相关情况。

2021年4月26日邓某发死亡后，高某向李某报告了情况。4月27日，因洋矩建筑公司未赔付到位，邓某发家属到坪山镇人民政府进行了反映，坪山镇副镇长揭某林接待了邓某发家属并了解情况后，随即向坪山镇党委书记高某报告了事故及人员死亡的情况。同日上午，张某中到登陵村村委会反映事故导致邓某发死亡，需要使用工程资金用于善后，登陵村支部书记黄某奎先后向揭某林、高某电话请示登陵村农村公路建设项目发生事故导致人员死亡，需要预先支付工程款用于善后相关事宜，揭某林、高某均表示同意。

2021年4月28日，登陵村村委会书面向坪山镇政府申请向施工单位支付50万元项目资金，坪山镇副镇长李某军、镇长王某玉、党委书记高某予以批准。同日，坪山镇人民政府向洋矩建筑公司支付了50万元用于善后。之后，坪山镇人民政府一直未向县交通局和县应急局报告。

综上，洋矩建筑公司在事故发生后即报警并向坪山镇人民政府报告，在邓某发死亡后向坪山镇人民政府请求预付工程款处理善后，其虽未按规定向县级以上人民政府负有安全生产监督管理职责的部门和安全生产监督管理部门报告，但主观上不存在隐瞒本次事故的故意。

五、事故原因分析

（一）直接原因。

1. 物的不安全状态：

坪山镇登陵村农村公路建设项目临时混凝土搅拌站的事故储存罐安全装置失效，在压力超过规定时没有自动排气泄压，导致发生爆炸冲顶。

2. 人的不安全行为：

邓某发在搅拌机操作平台上施工时未佩戴安全带、安全帽等防护用品，导致其在事故储存罐冲顶后未得到有效防护，从操作平台坠落到混凝土接料车上。

（二）间接原因。

1. 未督促作业人员佩戴劳动防护用品。邓某发在距地面高约4米的操作平台上作业，洋矩建筑公司未督促其佩戴安全带等劳动防护用品。

2. 未对事故储存罐的安全装置进行日常检查、维修和保养。事故储存罐于入场2021年事故项目水泥搅拌站后，洋矩建筑公司未对事故储存罐进行日常检查、维修和保养。

（三）事故性质。

事故调查组根据对本次事故原因的分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

（一）建议免予追究责任的人员。

邓某发，在操作平台进行高处作业，未按规定佩戴安全帽、安全带，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，其行为涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议不予追究责任的单位和人员。

1. 登陵村村委会，作为事故项目的建设单位，成立了以村委支部书记、副书记等人员组成的项目监督管理组。2021年事故项目开工以来，登陵村村委会到事故项目共计检查16次，发现安全隐患35个，责令整改隐患30个，限制整改隐患5个。因事故储存罐系搅拌场专业机械设备，故登陵村村委会不对事故储存罐进行安全检查。事故调查组调查未发现登陵村村委会履职不到位的情况。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款之规定，建议对登陵村村委会及相关人员不予处理。

2. 坪山镇人民政府，作为登陵村农村公路建设项目的属地监管部门，由坪山镇规划建设管理环保办公室对事故项目进行安全监督管理。2021年期间，坪山镇规划建设管理环保办公室到事故项目总计检查10次，主要检查内容为现场砂石配合比例、作业人员劳动防护用品佩戴情况，累计发现安全隐患15个，现场责令整改10个，限期整改5个。因事故储存罐系搅拌场专业机械设备，故坪山镇人民政府不对事故储存罐进行安全检查。事故调查组调查未发现坪山镇人民政府履职不到位的情况，其对本次事故不负有责任。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款之规定，建议对坪山镇人民政府及有关人员不予处理。

（三）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议。

1. 洋矩建筑公司，事故项目施工单位，未督促作业人员佩戴劳动防护用品，未对事故储存罐的安全装置进行日常检查、维修和保养，违反了《安全生产法》（2014）第四十二条、《建设工程安全生产管理条例》第三十四条的规定，对本次事故负有责任。依据《安全生产法》（2014）第一百零九条第一项的规定，建议县应急局依法对洋矩建筑公司给予行政处罚。

2. 李某，洋矩建筑公司法定代表人、总经理，未督促检查单位安全生产工作，未及时发现并消除事故储存罐安全装置没有进行日常检查、维修、保养和高处作业人员未佩戴劳动防护用品等事故隐患。违反《安全生产法》（2014）第十八条第五项之规定，对本次事故负有责任。依据《安全生产法》（2014）第九十二条第一项的规定，建议县应急局依法对李某给予行政处罚。

3. 张某中，搅拌站现场负责人，未对事故储存罐的安全装置进行安全检查，未及时发现并消除事故储存罐安全装置失效的事故隐患，对本次事故负有责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第二项的规定，建议县应急局依法对张某中给予行政处罚。

（四）其他处理建议。

1. 坪山镇原党委书记高某、原副镇长揭某林，得知发生本次事故及邓世发死亡后，未向县应急局、交通局报告事故情况，建议由县安委会主任对高某、揭某林进行约谈。

2. 垫江县交通建设工程服务中心，根据其三定方案和县交通局工作实际，具体负责全县公路、水路工程建设的质量安全监督管理，在对本工程实际监管工作中，只重视工程质量监管，未严格按照相关规定对本工程的安全生产进行有效监管，对本事故负有一定责任。建议由县交通局分管领导对垫江县交通建设工程服务中心相关人员进行约谈，并将约谈结果报县应急局。

七、防范措施

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：

（一）洋矩建筑公司。要深刻汲取本次事故的教训，加强对承建项目的安全管理，严格督促项目管理人员到岗到位、认真履职；加强日常安全教育和安全技术教育交底。同时，健全安全检查制度，加强对承建项目施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具的管理，定期进行检查、维修和保养，建立相应的资料档案。

（二）金炫诚商贸公司。要强化安全生产责任管理，加强专业设备的入场安全验收，并在设备使用单位相关人员进行机械设备检查和维护交底。加强对施工单位人员的培训，建立督促施工单位日常维护保养的台账，确保专业设备的检修和维修落到实处。

（三）金杰物流公司。要强化水泥运输驾驶人的安全教育和培训，增强驾驶人安全技术技能，定期组织和检验驾驶员充装水泥的操作水平，并根据实际情况对技能较差的予以停止散装水泥充装作业。同时，在日常散装水泥运输过程中，要加强道路运输安全管理，按规定对运输车辆进行二级维护和路检路查，教育和督促驾驶人对对车辆进行定期和不定期检查、维护和保养。

（四）坪山镇人民政府。要加强对属地施工项目的监管，对属地建设项目要全面建立台账，并对建设项目进行风险研判，根据风险研判情况进行分级分类管控，对风险系数高的建设项目进行重点管控并加强检查频次，对风险较低的项目依据实际情况合理开展检查。同时，要强化安全事故的报送，接到事故后要第一时间报送县委、县政府及相应管理部门，并积极配合调查组对事故进行调查，从而举一反三，提质属地安全监管水平。

（五）县交通局。必须严格按相关法律法规、上级文件要求，依法依规、科学合时编制年度监督检查计划，加强全县公路、水路建设工程的质量、安全监督管理力度，严肃查处工程参建单位各类违法违规行为，倒逼工程各参建单位落实企业主体责任，有效遏制发生一般生产安全事故，杜绝发生较大以上生产安全事故。