垫江桂溪牡丹城喷泉广场负一楼

“5·1”一般其他伤害事故调查报告

2025年5月1日16时40分许，垫江县牡丹城一装修工程（以下简称事故工程）发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。

县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定和垫江县人民政府授权，组织成立了由县应急管理局牵头，县政府办公室、县公安局、县住房城乡建委、县总工会等单位派人组成的“垫江桂溪牡丹城喷泉广场负一楼‘5·1’一般其他伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），负责本次事故调查工作，并邀请县检察院和县纪委监委参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的时间、经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下。

一、事故相关情况

（一）事故工程概况

事故工程位于垫江县桂溪街道牡丹城B区25幢喷泉广场负一楼，建筑面积约2200m2，总造价约70万元，个体工商户“垫江县宁某五金店”的经营者宁某以“包工包料”的方式承包事故工程装修业务。本工程于2025年3月28日动工装修，5月1日16时40分许发生事故。

（二）事故工程相关合同签订情况

2025年3月10日，重庆亿联商业管理有限公司与娄拾挣公司签订《场地占用协议书》，将垫江县牡丹城B区25幢地下车库除001至007和023号共8个车位以外的其他车位出租给娄拾挣公司作为经营健身的场所。

2025年4月1日，娄拾挣公司与垫江县宁某五金店的经营者宁某签订《重庆市垫江县宁某家庭居室装饰装修工程施工合同》（以下简称施工合同）。《施工合同》约定：①工程地点：垫江县牡丹城喷泉广场负一楼；②工程建筑面积：约2200 m2；③承包方式：包工、包基础材料、包部分（或全部）主材。

（三）事故工程材料来源及工程款收入渠道

宁某承包事故工程后，事故工程所用材料系垫江县宁某五金店仓库的建筑材料；事故工程的工程款系娄拾挣公司法定代表人郑某豪通过个人微信转至宁某。宁某与垫江县宁某五金店账户混同。

（四）事故相关单位概况

1.娄拾挣公司，经营范围：①许可项目：高危险性体育运动（潜水）、高危险性体育运动（游泳）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。 ②一般项目：体育赛事策划、体育保障组织、体育场地设施经营（不含高危险性体育运动）、体育用品及器材零售、健身休闲活动、组织体育表演活动、一般性体育运动项目经营、商业综合体管理服务、台球活动、体育健康服务、健康咨询服务（不含诊疗服务）、服装服饰零售、组织文化艺术交流活动（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。法定代表人：郑某豪。

2.事故项目虽然是宁某以个人名义签订的施工合同，但工程材料源于垫江县宁某五金店，且宁某与垫江县宁某五金店账户混同，故承包单位也是垫江县宁某五金店。

垫江县宁某五金店，经营范围：五金产品零售，建筑装饰材料零售，灯具零售，卫生洁具零售，日用家电零售。经营者：宁某。

（五）事故现场情况

事故现场位于重庆市垫江县牡丹城B区25幢喷泉广场负一楼。事故现场有一副移动式脚手架和一个纸箱。脚手架旁斜靠着一支炮钉枪（也称为射钉枪或火药枪）；纸箱内装有许多炮钉。

（六）炮钉枪工作原理

装修施工中常用的炮钉枪是一种利用火药爆炸产生高压气体作为动力，将专用钉子（炮钉）高速射入混凝土、钢板或坚硬砖石等基材的工具。使用前把炮钉（火药与射钉一体）装入炮钉枪枪膛前部的弹膛中，将枪口垂直、紧密地压在需要固定的工件表面（如木条、金属构件等）以及下方的基材（如混凝土墙、钢梁等）上，用力向上推动枪杆，枪膛中的撞钉撞击炮钉底部的底火，底火受到撞击后发火，迅速点燃炮钉火药库内的发射药（火药），发射药在极短的时间内（毫秒级）发生爆燃/爆炸，产生大量高温、高压的气体，直接（或通过一个中间的活塞）推动射钉高速向前运动，先穿透需要固定的工件，然后穿透或嵌入坚硬的基材，将工件固定于基材上。发射完成后，用手向下推枪膛外的套筒，使其退出火药壳以便重新装填炮钉。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2025年5月1日16时40分许，事故工程的木工宋某川站在移动脚手架上用炮钉枪安装吊顶丝杆进行吊顶施工时，炮钉火药壳击中自己身体。

（二）事故救援情况

事故工程杂工徐某于正在宋某川吊顶施工现场附近推运水泥时，突然听到一声炮响，便将水泥推去倒了回来察看，看见宋某川蹲在移动脚手架上，身上出血不止，便立即大喊“来人”。施工现场的其他3名工人立即跑过来并给现场管理人员高某均打电话。高某均接到电话后，迅速跑到事故现场，看见宋某川坐在移动脚手架的挑板上，嘴角在流血，便立即拨打120急救电话和110报警电话，随后和现场人一起将宋某川从移动脚手架上抬下来。约10分钟后，县中医院120急救车赶到事故现场。经120医生诊断，宋某川已死亡。

三、死亡人员基本情况

宋某川，男，殁年48岁。事故工程的木工。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

    经重庆市安全生产科学研究有限公司技术分析认定：宋某川在使用炮钉枪打钉作业时炮钉未正常击发，作业过程中盲目将炮钉枪枪膛侧对身体检查炮钉枪，并推动炮钉枪套筒退出火药壳发生爆炸，致使炮钉的火药壳击中自己身体，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

垫江县宁某五金店未依法落实主体责任。

1.未依法对从业人员进行安全生产教育培训。垫江县宁某五金店承包事故工程后，未对从业人员进行安全教育培训，只是随时提醒工人注意安全、戴好安全帽，系好安全带，未依法对从业人员进行安全生产教育培训，致使宋某川安全意识淡薄，在炮钉枪枪钉未正常击发时，盲目进行检查，导致本次事故发生。

2. 未依法制定相关操作规程和向从业人员告知作业现场存在的危险因素及防范措施。垫江县宁某五金店未制定炮钉枪操作规程和告知宋某川使用炮钉枪施工所存在的危险因素和防范措施，导致宋某川在使用炮钉枪过程中盲目将炮钉枪枪膛侧对身体检查炮钉枪，并推动炮钉枪套筒退出火药壳时发生爆炸，枪钉的火药壳击中自己身体。

（三）事故性质

事故调查组根据对本次事故原因的分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任划分及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

宋某川，在使用炮钉枪过程中盲目将炮钉枪枪膛侧对身体检查炮钉枪，并推动炮钉枪套筒退出火药壳时发生爆炸，致使枪钉的火药壳击中自己身体，对本次事故负有直接责任。鉴于其在本次事故中已死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

1.垫江县宁某五金店，一是未依法对从业人员进行安全生产教育培训；二是未依法制定相关操作规程和向从业人员告知作业现场存在的危险因素和防范措施。违反了《安全生产法》第二十八条第一款[①]、第四十四条第一款[②]和《重庆市安全生产条例》第十六条第二款[③]，对本次事故负有责任。建议由县应急管理局依法给予行政处罚。

2.娄拾挣公司，将事故工程发包给不具备房屋装修资质的宁某进行装修，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十二条[④]和《住宅室内装饰装修管理办法》（建设部令110号）第二十三条[⑤]规定。建议由县住房城乡建委对娄拾挣公司查处，并将查处结果抄告县安委办。

（三）对监管单位的处理建议

按照《垫江县人民政府办公室关于印发住房城乡建设领域管理职责清单的通知》（工作通知〔2022〕8号）的规定，事故项目属于垫江县人民政府桂溪街道办事处（以下简称桂溪街道）的监管范围。年初，桂溪街道制定了《2025年农房建设安全监管和限额以下经营性房屋装饰装修安全监管工作计划》（以下简称《工作计划》）并严格按照《工作计划》实施监督检查。2025年1至4月，桂溪街道共开展安全监管执法检查51次，其中在建农房38次，其它建设工程13次，对检查发现的问题均责令立即整改完毕，做到闭环管理。根据工作计划，桂溪街道对事故项目实施监督检查的时间为2025年5月份，故事发时桂溪街道还尚未对事故项目实施监督检查。参照《应急管理行政执法人员依法履职管理规定》（2022年）第十条第五项[⑥]之规定，建议对垫江县桂溪街道办事处及相关人员不予处理。

六、防范措施

为了深刻汲取本次事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施。

（一）垫江县宁某五金店。要深刻汲取本次事故的教训，一是制定和完善相关规章制度和操作规程；二是必须依法依规配齐配好相关管理人员，并严格督促其到岗到位、认真履职；三是加强从业人员安全生产教育培训、安全技术交底和危险因素告知，提高从业人员安全意识和预防事故发生的能力。

（二）桂溪街道。要坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查。对检查发现的问题，必须责令生产经营单位限期改正并向负有安全生产监督管理职责的部门报告。

[①]生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[②]生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[③]生产经营单位应当建立健全安全生产的投入保障、宣传教育和培训、安全风险分级管控、事故隐患排查治理、应急救援、危险作业管理、检维修作业、发包（出租）管理等安全生产规章制度和有关操作规程；对重大危险源或者安全风险程度高的重要设施设备、重点生产经营场所，还应当制定专门的安全管理制度。

[④]建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。

[⑤]装修人委托企业承接其装饰装修工程的，应当选择具有相应资质等级的装饰装修企业。

[⑥]有下列情形之一的，不予追究有关行政执法人员的行政执法责任：（五）按照批准、备案的安全生产年度监督检查计划以及有关专项执法工作方案等检查计划已经认真履行监督检查职责，或者虽尚未进行监督检查，但未超过法定或者规定时限，行政相对人违法的。