垫江桂溪重庆国承堂制药有限公司

“7·5”一般机械伤害事故调查报告

2023年7月5日9时34分，重庆国承堂制药有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。

    县应急局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定和垫江县人民政府授权，组织成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会等单位派员参加的“垫江桂溪重庆国承堂制药有限公司‘7·5’一般机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的时间、经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.重庆国承堂制药有限公司（以下简称国承堂公司），成立于2014年5月8日，统一社会信用代码：915002313048684829；注册资本：伍仟万元整；类型：有限责任公司；法定代表人：卢某政；住所：重庆市垫江县桂溪街道玉河村三组；经营范围：生产、研发、销售中药饮片、毒性中药饮片、中药材及进出口贸易，种植、收购、初加工、销售半夏等中药材、农副产品、土特产，租赁服务，咨询服务，展览服务，会议服务。

公司下设行政部、财务部、采购部、销售部、生产部、质管部、工程部、物料部。其中，生产部下设毒性饮片车间、普通饮片车间、口服饮片车间和加工组。

2.重庆今日时光农业有限公司（以下简称今日时光公司），成立于2016年4月28日，统一社会信用代码：91500231MA5U5Q9B9J；注册资本：贰仟万元整；类型：有限责任公司；法定代表人：卢某政；住所：重庆市垫江县桂溪街道玉河村三组；经营范围：种植、收购、初加工、销售半夏等中药材、农副土特产。

 2021年3月25日，国承堂公司与今日时光公司签订《合作协议》，由今日时光公司负责国承堂公司半夏原材料采购事宜。

（二）国承堂公司安全管理情况

国承堂公司，成立了安全领导小组，配备了一名兼职安全生产管理人员，建立了安全生产责任制，制定了《安全生产教育培训管理制度》《事故隐患日周月巡查治理制度》《槽型去皮机标准操作规程》等规章制度和操作规程。其中，《安全生产教育培训管理制度》规定，对外来进入公司参观、学习、检查等人员的安全教育，需对其进行入厂安全注意事项教育，进入生产现场必须有专人陪同，以保证安全；《事故隐患日周月巡查治理制度》规定，专职安全人员每日对现场进行安全巡查，及时消除人的不安全行为、物的不安全状态和环境缺陷、管理缺陷。

（三）事故现场情况

事故现场位于国承堂公司半夏初加工厂房内。现场有一台侧翻的搅拌式槽型去皮机（以下简称“事故去皮机”）。事故去皮机长270cm，宽74cm，高120cm，由三相异步电动机（4KW，1400 r/min）、JZQ圆柱齿轮减速机和去皮料槽组成。去皮料槽上部为长方体，无盖，下部为半圆柱体。长方体部分长200cm、宽74cm、高（深）43cm；半圆柱体部分长200cm、半径37cm。去皮料槽内长方体与半圆柱体交接处设置有直径6cm、长200cm的旋转轴（事发后因救人已切割，与料槽分离），旋转轴上周围不同方向共焊接有10个（长度为33cm的五个、长度为17cm五个，宽均为30cm）长方形框状桨叶，桨叶转速为24转/分。事故现场情况见下图。

事故去皮机左后侧50cm彩钢墙体上距地150cm处设置有启动、停止开关箱。事故现场除开关箱上标有“有电危险”的警示标志外，事故去皮机附近或机体上无任何关于事故去皮机相关安全风险的安全警示标志。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年6月份前，国承堂公司使用小型封闭滚筒式去皮机进行半夏去皮初加工。2023年6月，国承堂公司根据合作单位今日时光公司半夏采购负责人何某均的介绍，购进了两台搅拌式槽型去皮机（含事故去皮机）。之后，国承堂公司加工组负责人王后明经请示分管领导刘某同意后，于7月3日上午通知国承堂公司工程部负责人兼安全员谭某安装槽型去皮机。7月3日18时许，王某明带领加工组3名工人将事故去皮机搬至半夏初加工厂房内。7月4日上午9时40分许，工程部负责人带领工程部工人徐某在半夏初加工厂房内安装了事故去皮机。

7月5日7时许，国承堂公司加工组负责人王某明带领本组肖某高、罗某成、余某3人到半夏初加工房，使用事故去皮机进行半夏去皮初加工。9时32分许，今日时光公司半夏采购负责人何某均自行国承堂公司进入半夏初加工厂房，站在事故去皮机旁观察半夏去皮情况。9时34分，何某均将右手伸入事故去皮机料槽内抓半夏查看去皮质量，被旋转的桨叶卷住手臂，将其身体全部卷入料槽内。

（二）事故救援情况

事故发生后，肖基高立即拉闸停机，王某明随即向公司领导报告事故情况。闻讯赶来的相关人员迅速实施救援，并拨打了“120”急救电话。因何某均被卡在料槽内，无法将其救出，谭某立即调来气割机气割料槽内旋转轴；9时56分许，将旋转轴一端割断，但仍然无法将何洪均救出，现场人员便将事故去皮机推倒。此时，县人民医院“120”医生赶到事故现场，经“120”医生诊断，何某均已死亡。现场人员继续将料槽内旋转轴另一端割断，将何某均尸体取出。

三、死亡人员基本情况

何某均，男，殁年48岁。生前系今日时光公司员工。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

何某均，安全意识淡薄，擅自进入国承堂公司半夏初加工厂房内，盲目将手伸入事故去皮机料槽内抓半夏查看去皮质量，是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

国承堂公司未严格落实企业安全生产主体责任：

1.未在有较大危险因素的事故去皮机附近或机体上设置明显的安全警示标志。国承堂公司新购进事故去皮机后，该事故去皮机的传动部位存在伤人及旋转桨叶存在误入料槽伤人等危险因素，但国承堂公司未在其附近或机体上设置安全警示标志。

2.未及时发现并消除事故去皮机附近或体机上无安全警示标志和旋转部位无安全防护措施的事故隐患。国承堂公司新购入事故去皮机后，一是工程部经理兼安全管理人员谭某，参与安装事故去皮机，但未认真检查事故去皮机的安全生产状况，未认真排查事故去皮机附近或机体上无安全警示标志及旋转部位无安全防护措施的事故隐患；二是相关负责人未对事故去皮机进行安全风险研判，未及时发现并消除上述事故隐患；三是日巡查人员未按规定到半夏初加工厂房进行事故隐患日巡查，未及时发现上述事故隐患。

3.未督促从业人员严格执行本单位的规章制度。①国承堂公司的《安全生产教育培训管理制度》规定，对外来进入公司参观、学习、检查等人员的安全教育，需对其进行入厂安全注意事项教育，进入生产现场必须有专人陪同，以保证安全。国承堂公司安装了事故去皮机，新增了安全风险，但该公司仅对本岗人员进行安全教育培训，未按公司规定对今日时光公司来本单位检查半夏去皮情况的何洪均进行入厂安全注意事项教育。②国承堂公司的《事故隐患日周月巡查治理制度》规定，专职安全人员每日对现场进行安全巡查，及时消除人的不安全行为、物的不安全状态和环境缺陷、管理缺陷。而国承堂公司未配备专职安全人员，由相关小组长负责对相关现场进行安全日巡查。事发前一天，因半夏初加工厂房安装了新设备但无人作业，负责此处安全日巡查的胡洪梅未进入初加工厂房进行安全日巡查。

4.主要负责人未依法履行安全生产管理职责。国承堂公司主要负责人卢某政，采纳何某均建议同意购买事故去皮机后，没有督促检查，未及时发现并消除事故去皮机附近或体机上无安全警示标志和旋转部位无安全防护措施的事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组根据对本次事故原因的分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任划分及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

何某均，安全意识淡薄，擅自进入半夏初加工厂房，盲目将手伸入事故去皮机料槽内抓半夏查看去皮质量，导致本次事故发生，对本次事故负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对监管部门及监管人员的处理建议

1.县应急局，按照职责分工，负责规模以上工贸企业安全监管工作。2023年以来，县应急局共监督检查工贸企业73家次，发现隐患161条，下达整改指令40份，处罚企业3家次，罚款1.1万元，约谈企业3家次，隐患整改销号率达100%。国承堂公司系规模以上工贸企业，属于县应急局安全监管范畴。按照《2023年安全生产监督检查计划》，县应急局应于2023年6月对国承堂公司开展安全检查，而实际上分别于2023年3月7日和2023年6月12日共两次对国承堂公司开展安全检查。根据《应急管理行政执法人员依法履职管理规定》（2022年）第十条第五项[①]之规定，建议对县应急局及其相关人员不予处理。

2.垫江县人民政府桂溪街道办事处应急办，按照“属地管理”原则和职责分工，对属地规模以上工贸企业负有安全监管职责。2023年以来，垫江县人民政府桂溪街道办事处应急办根据《年度安全生产监督检查计划》，应开展监督检查15家次，实际开展监督检查21家次，发现隐患23处，立即整改2处，下发责令整改指令书7份，已完成整改隐患19处，整改中4处。其中计划于2023年2月和7月对国承堂公司开展监督检查，而实际已分别于2023年2月2日、3月21日、6月12日三次对国承堂公司实施了监督检查。2023年7月虽尚未对国承堂公司开展监督检查，但事故去皮机自安装至事发时，尚未超过规定时限。根据《应急管理行政执法人员依法履职管理规定》（2022年）第十条第五项之规定，建议对垫江县人民政府桂溪街道办事处应急办及其相关人员不予处理。

（三）建议给予行政处罚的单位和人员

1.国承堂公司，一是未在有较大危险因素的事故去皮机附近或机体上设置明显的安全警示标志；二是未及时发现并消除事故去皮机附近或体机上无安全警示标志和旋转部位无安全防护措施的事故隐患；三是未督促从业人员严格执行本单位的《安全生产教育培训管理制度》和《事故隐患日周月巡查治理制度》。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条[②]、第四十一条第二款[③]、第四十四条第一款[④]的规定，对本次事故负有责任。建议由县应急局依法给予行政处罚。

2.卢某政，国承堂公司总经理，采纳何某均建议同意购买事故去皮机后，没有督促检查，未及时发现并消除事故去皮机附近或机体上无安全警示标志及旋转部位无安全防护措施的事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[⑤]之规定，对本次事故负有责任。建议由县应急局依法给予行政处罚。

（四）其他处理建议

1.胡某梅，国承堂公司普通饮片车间小组长，负责普通饮片车间和半夏初加工厂房的事故隐患日排查工作，但其未认真履行职责，事发前一天（7月4日）未到半夏初加工厂房内进行排查。建议由国承堂公司按照本单位相关规定对胡洪梅进行处理，并将处理结果报县应急局备案。

2.谭某，国承堂公司工程部负责人兼安全管理人员，参与安装事故去皮机，但未认真检查事故去皮机的安全生产状况，未及时排查事故去皮机附近或机体上无安全警示标志及旋转部位无安全防护措施的事故隐患。建议由国承堂公司按照本单位相关规定对谭力进行处理，并将处理结果报县应急局备案。

3.国承堂公司生产副总刘某、生产部经理汪某、半夏初加工组负责人王某明，其三人未严格执行“管生产经营必须管安全”的规定，未及时发现并消除事故去皮机附近或机体上无安全警示标志及旋转部位无安全防护措施的事故隐患。建议由国承堂公司按照本单位相关规定对该三人进行处理，并将处理结果报县应急局备案。

六、防范措施

为了深刻汲取本次事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施：

（一）国承堂公司。要牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，从源头上防范化解重大安全风险。一是要严格按规定配齐配好相关管理人员；二是要根据本单位实际完善相关规章制度和操作规程并督促从业人员严格执行；三是要强化从业人员培训，将本岗位从业人员、相关人员纳入一并培训；四是加大事故隐患排查治理力度，及时发现并消除事故隐患。

（二）县应急局，要认真汲取本次事故教训，举一反三。一是要对全县工贸企业进行一次安全风险研判；二是根据年初制订的监督检查计划和安全风险研判情况，科学、合理编制现场检查方案，认真按照现场检查方案开展执法检查，对检查发现的问题，依法依规进行处理，并做到严格闭环，倒逼生产经营单位落实企业主体责任，有效遏制事故发生。

（三）垫江县人民政府桂溪街道办事处，一是要以本次事故为契机，对辖区内生产经营单位进行一次安全教育，以案促改、以案促管；二是要加大对生产经营单位监督检查力度，及时发现和制止生产经营单位违法违规行为。对依法应当给予行政处罚，属于委托执法范围内的，必须依法进行处罚；对超越委托执法范围的，移交相关部门立案查处。

[①]有下列情形之一的，不予追究有关行政执法人员的行政执法责任：（五）按照批准、备案的安全生产年度监督检查计划以及有关专项执法工作方案等检查计划已经认真履行监督检查职责，或者虽尚未进行监督检查，但未超过法定或者规定时限，行政相对人违法的。

[②]生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

[③]生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

[④]生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[⑤]督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。