垫江桂溪武汉创高建装股份有限公司

“11·25”一般高处坠落事故

调 查 报 告

2023年11月25日19时30分许，垫江县城市博览中心游泳馆工程建设项目（以下简称事故项目）施工现场发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。

县应急局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定和垫江县人民政府授权，组织成立了由县应急局牵头，县公安局、县住房城乡建委、县总工会等单位参加的“垫江桂溪武汉创高建装股份有限公司‘11·25’一般高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），负责本次事故调查工作，并邀请县纪委监委参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的时间、经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故项目概况。

垫江县东部片区新型城镇化PPP项目包括垫江三合湖湿地公园及应急避险广场、垫江县东部片区旅游集散中心、垫江县城市博览中心等10个子项目。其中，垫江县城市博览中心建设项目包括事故项目、展览馆和体育馆。事故项目办理一个施工许可证，展览馆和体育馆办理一个施工许可证。

事故项目为混凝土钢架结构、屋面为钢质网架结构，建设总面积11191.27平方米，高约23米。2022年1月20日取得《建筑工程施工许可证》。建设单位：重庆市垫江县东部片区建设发展有限公司；总承包单位：中国葛洲坝集团三峡建设工程有限公司（以下简称三峡建司）、中国能源建设集团天津电力建设有限公司（以下简称天津电建）、中国电力工程顾问集团华北电力设计院有限公司（以下简称华北电力设计院）三家公司联合体。在实施总承包施工管理时，事故项目前期（基础、主体）由天津电建负责实施，后期（幕墙、装饰装修工程）由三峡建司负责实施（事发时属于后期阶段）；监理单位：上海建科工程咨询有限公司（以下简称建科监理公司）；专业分包单位：武汉创高建装股份有限公司（以下简称创高建司）；劳务分包单位：湖北天正华泰建设有限公司（以下简称天正劳务公司）。

（二）事故项目参建单位概况。

1.三峡建司，成立于 1997年12月2日；统一社会信用代码：91420000615573462P；类型：有限责任公司；法定代表人：赵某勇；住所：湖北省宜昌市东山大道11号；经营范围：全过程或分项承包水利水电、市政公用、房屋建筑、公路、铁路的施工总承包；资质等级：水利水电工程施工总承包特级，建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级；安全生产许可证号：（鄂）JZ安许证字[2005]000027，许可范围：建筑施工。

2.建科监理公司，成立于 1997年6月6日；统一社会信用代码：30000000202101220524；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：张某；住所：上海市崇明区秀山路34号；经营范围：工程建设监理及咨询，工程项目管理；资质等级：工程监理综合资质。

3.创高建司，成立于 1995年5月22日；统一社会信用代码：914201006290099692；类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；法定代表人：程某；住所：湖北省武汉市江岸区石桥一路三号B栋6层；经营范围：建筑幕墙，建筑装饰装修，钢结构，建筑门窗；资质等级：建筑工程专业承包壹级；安全生产许可证号：（渝）JZ安许证字[2019]012835，许可范围：建筑施工。

4.天正劳务公司，成立于 2017年3月27日；统一社会信用代码：91420104MA4KRXJK4U；类型：有限责任公司（自然人独资或控股）；法定代表人：张某；住所：湖北省武汉市硚口路137号东辉花园4号3楼10层1号；经营范围：建筑幕墙工程设计与施工，建筑装饰装修工程设计与施工，钢结构工程设计与施工；资质等级：建筑装修装饰工程专业分包贰级、建筑幕墙工程专业分包贰级；安全生产许可证号：（鄂）JZ安许证字[2018]024416，许可范围：建筑施工。

（三）合同签订情况。

2019年3月31日，重庆市垫江县东部片区建设发展有限公司与三峡建司、天津电建、华北电力设计院三家公司联合体签订《垫江县东部片区新型城镇化PPP项目勘察设计、采购、施工总承包合同》，合同约定承包范围：垫江县东部片区新型城镇化PPP项目，具体包含：东部片区基础设施项目、三合湖湿地公园及应急避险广场建设项目、垫江县优质教育基地、垫江县城市博览中心工程建设项目、污水处理厂及配套管网工程、市政停车场项目，东部新区与长寿湖连线S415工程建设项目、G243复线太平至梁平界工程建设项目、东部片区生活垃圾收集与转运站建设项目，垫江县东部片区旅游集散中心建设项目。合同约定内容：勘察设计、采购、施工总承包。

2019年7月26日，重庆市垫江县东部片区建设发展有限公司与建科监理公司签订《建设工程监理合同》，合同约定①监理范围：新建三合湖湿地公园及应急避险广场、垫江县城市博览中心工程建设项目；②监理内容：“三控、三管、一协调”（投资控制、质量控制、进度控制，安全管理、合同管理、信息管理，现场组织协调有关单位之间的工作关系）。

2022年3月17日，三峡建司与创高建司签订《重庆市垫江县城市博览中心工程建设项目及旅游集散中心幕墙工程专业分包合同》，合同约定承包范围：重庆市垫江县城市博览中心工程建设项目展览馆、体育馆、游泳馆及旅游集散中心幕墙工程及甲方要求实施的全部工作内容。

2022年7月1日，创高建司与天正劳务公司签订《施工劳务分包合同》，承包范围：事故项目、体育馆、展览馆和旅游集散中心工程幕墙加工制作及安装、成品保护工程劳务分包。

（四）事故现场情况。

事故现场位于事故项目施工现场。该工程总高度约23米，墙体为混凝土钢架结构，屋面为钢质网架结构，围挡内侧距事故项目墙体约13.7米（屋檐垂线水平距离约10米）处有人体高处坠落终点痕迹（见图一）。屋面下方设有一道安全平网，上方设有供施工人员通行的跳板和挂安全绳的安全母绳（见图二）。屋面边沿处为天沟，天沟宽0.6米、深0.8米。天沟外沿平台上铺高有一块金属跳板，平台外侧1.4米处焊接有角钢，沟内堆放有防火棉和防火涂料（见图三）。

施工现场外侧公路上停放一辆T28JE型升降工作平台（俗称直臂车），该车最大水平延伸距离22.5米，最大工作高度29.8米（见图四）。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2023年11月25日13时30分许，事故项目劳务分包单位天正劳务公司涂料班组工人崔某龙在楼下整理气管和电线、付某灿和陈某松（杂工）在事故项目屋面上调试机器。16时许调试完机器后，付某灿和陈某松在事故项目屋面上喷防火涂料。17时许，崔某龙上到事故项目屋面，与付某灿一起轮换喷防火涂料。18时许，防火涂料班组长陈某春来到事故项目屋面，安排崔某龙和他一起去转运防火涂料，付某灿和陈某松继续喷防火涂料。

陈某春和崔某龙离开后，陈某春用小车从库房将防火涂料运至施工现场外侧公路上，并搬到公路上停放的直臂车车斗内，崔某龙在车斗内操作直臂车，将防火涂料提升至事故项目屋面边沿。防火涂料提升至事故项目屋面边沿后，陈某松叫付某灿和他一起到屋面边沿处卸防火涂料（崔义龙站在车斗内递，付某灿和陈某松站在天沟内接）。卸第三车（最后一车）防火涂料时，直臂车发出报警声，崔某龙三人继续卸防火涂料。卸完防火涂料后，崔某龙背对着付国灿二人叫他们离开（站在车斗内操作直臂车时需面向公路），于是付某灿和陈某松将安全绳的双挂钩从安全母绳上取下，将安全绳在身上绕了两圈后，把挂钩挂在胸前的安全带上，开始离开（付国灿在前，陈某松在后）。付某灿刚走几步，崔某龙操作起动直臂车时，陈某松突然从事故项目屋面边沿坠落至墙体外侧约10米远的工地围挡内侧。

（二）事故救援情况。

事故发生后，陈某春立即跑到工地围挡大门处，但大门被锁住，无法进入，陈某春便立即驾车绕到另一边，从工地另一入口进入施工现场并边走边拨打120急救电话。陈某春到达事发位置后，因光线较暗且坠落距离较远，找了5分钟才在工地围挡内侧发现陈孝松。10多分钟后，县中医院120急救车赶到事故现场，120医生对陈某松进行心肺复苏急救并输上液后，将陈某松抬上120急救车往县中医院送。陈某松被送往县中医院途中，按照总包单位三峡建司的要求，将陈某松送至县人民医院抢救。经抢救无效，陈某松于当日21时20分死亡。

三、死亡人员基本情况

陈某松，男，殁年59岁，天正劳务公司工人。

四、事故原因及性质

（一）直接原因。

经重庆市安全生产科学研究有限公司技术分析：直臂车操作人员崔义龙在操作直臂车过程中，未有效观察周边作业环境和准确判断现场安全风险，直臂车操作瞬间发生剧烈晃动碰到站在游泳馆屋面外沿未挂安全带的陈某松，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.天正劳务公司企业主体责任落实不到位。

（1）危险作业未安排专门人员进行现场安全管理。在事故项目屋面上从事高处作业，依法应当安排专门人员进行现场安全管理，以确保从业人员正确佩戴劳动防护用品和执行相关规章制度、操作规程。天正劳务公司未安排专门人员对事故项目屋面上高处作业人员进行现场安全管理，导致高处作业人员付某灿和陈某松离开屋面前擅自从安全母绳上取下安全绳挂钩未被及时发现和制止。

（2）未及时发现并消除事故隐患。天正劳务公司未及时发现并消除危险作业现场无专门现场管理人员和从业人员高处作业时擅自取下安全绳等事故隐患。

2.创高建司未及时消除事故隐患。事发当天，创高建司分别于上午和下午两次对天正劳务公司涂料班组施工现场进行安全检查，其中下午检查时发现天正劳务公司涂料班组在事故项目屋面上喷防火涂料，且知晓该班组喷防火涂料高处作业时只是安全员进行巡查，没有安排专门人员进行现场安全管理，却未及时制止或督促天正劳务公司整改。

（三）事故性质。

事故调查组根据对本次事故原因的分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任划分及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员。

陈某松，天正劳务公司工人，高处作业时擅自取掉安全绳挂钩，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[①]的规定，对本次事故负有责任。鉴于其在本次事故中已死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议不予追究责任的单位和人员。

1.三峡建司，作为总承包单位，一是审核分包单位资质和相关管理人员资格；二是工人进场后，对所有工人进行审核，对满足条件的进行三级安全教育培训和安全技术交底；三是向施工作业人员发放了劳动防护用品；四是对施工作业部位进行安全条件确认后再组织施工作业；五是每天召开班前会；六是每月召开安全生产例会；七是每天由安全员对施工现场进行巡查，每周和每月由本单位项目部领导、项目部相关部门及分包单位（专业分包和劳务分包）负责人和安全员共同进行综合巡查，对检查发现的问题按规定责令分包单位整改到位。事发当天，三峡建司安全员上午对事故项目施工现场进行巡查，下午对体育馆和展览馆施工现场进行巡查。上午对事故项目巡查时，天正劳务公司涂料班组尚未从事高处作业。事故调查组调查未发现三峡建司履职不到位的情况，建议对三峡建司及其相关人员不予处理。

2. 建科监理公司，承包本工程监理业务后，一是审核相关施工单位资质、人员资格和到位情况；二是审批施工单位报审的相关资料（各种方案）；三是每天对作业现场进行巡视检查，每周进行一次周检，每月进行一次月检，不定期进行安全专项检查。对检查发现的问题下达监理通知单，要求施工单位限期整改到位；四是对危大工程进行旁站监理；五是每周二召开监理例会，对上周存在的问题进行复盘，对本周工作进行安排。事发当天，上午对垫江县城市博览中心建设项目施工现场进行检查，下午对三合湖湿地公园及应急避险广场建设项目施工现场进行检查。上午对垫江县城市博览中心建设项目施工现场进行检查时，天正劳务公司涂料班组尚未从事高处作业。事故调查组调查未发现建科监理公司履职不到位的情况，建议对建科监理公司及其相关人员不予处理。

3.县东部新区管委会，按照《三定方案》，负责东部新区相关在建工程质量、安全及文明施工的日常巡查和监督检查工作。2023年，年初制定《2023年安全生产监督检查计划》，累计开展在建工程质量、安全检查100余次，罚款10200元，发现事故隐患300余条，均督促相关单位整改落实到位。按照《2023年安全生产监督检查计划》，每月应对垫江县城市博览中心建设项目开展2次以上安全检查，实际对该项目开展安全检查36次，给予行政处罚4次，罚款4000元。根据《应急管理行政执法人员依法履职管理规定》（2022年）第十条第五项[②]之规定，建议对县东部新区管委会及其相关人员不予处理。

（三）建议给予行政处罚的单位。

1.天正劳务公司，一是危险作业未安排专门人员进行现场安全管理；二是未及时发现并消除危险作业现场无专门现场管理人员和从业人员高处作业时擅自取下安全绳等事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条[③]、第四十一条第二款[④]的规定，对本次事故负有责任。建议由县应急局依法给予行政处罚。

2.创高建司，对天正劳务公司危险作业现场无专门人员进行现场管理未及时进行制止或督促整改，未及时消除该事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款[⑤]的规定，对本次事故负有责任。建议由县应急局依法给予行政处罚。

（四）其他处理建议。

崔义龙，在操作直臂车过程中，未有效观察周边作业环境和准确判断现场安全风险，导致直臂车操作瞬间发生剧烈晃动碰到站在事故项目屋面外沿未挂安全带的陈孝松，对本次事故负有责任。建议由天正劳务公司按照本公司相关规定进行处理，并将处理结果报县应急局。

六、防范措施

为了深刻汲取本次事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施：

（一）天正劳务公司，一是要加强对从业人员安全教育培训，提高从业人员安全意识，让从业人员从“要我安全”转变为“我要安全、我懂安全、我会安全”；二是对于国家规定的危险作业，必须依法安排专门人员进行现场安全管理，确保规章制度、操作规程的落实和劳动防护用品的正确佩戴；三是要强化事故隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患；四是如实记录从业人员安全教育培训情况。

（二）创高建司，一是要加强事故隐患排查力度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；二是要加大对分包单位的安全检查力度，发现分包单位存在违法行为和事故隐患的，要督促分包单位及时整改到位；三是主要负责人及相关负责人应依法履行岗位安全生产监督管理职责，及时发现并消除事故隐患。

（三）三峡建司，要进一步加强对分包单位的管理力度，加大对分包单位施工现场的检查频次，及时发现并督促分包单位整改事故隐患。

（四）建科监理公司，要进一步加大监理力度，严格按照法律法规和建设工程强制性标准对各施工单位实施监理。一是要督促各施工单位包括主要负责人在内的相关管理人员到岗到位，依法履行岗位职责；二是严格审查“三项岗位”人员持证情况并确保人证相符；三是要加大施工现场监督检查力度，及时发现和纠正各施工单位的违法违规行为和施工现场存在的各类事故隐患。

（五）县东部新区管委会，必须树牢安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，加大对在建工程各参建单位的监督检查力度，严格查处在建工程各参建单位的管理人员配备情况及各类违法违规行为，倒逼各参建单位落实企业主体责任。

[①]从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

[②]有下列情形之一的，不予追究有关行政执法人员的行政执法责任：（五）按照批准、备案的安全生产年度监督检查计划以及有关专项执法工作方案等检查计划已经认真履行监督检查职责，或者虽尚未进行监督检查，但未超过法定或者规定时限，行政相对人违法的。

[③]生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

[④]生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

[⑤]生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。