垫江桂溪四川名筑天成建设工程有限公司

“12·17”一般物体打击事故

调 查 报 告

2024年12月17日13时30分许，四川名筑天成建设工程有限公司（以下简称名筑公司）承建的中国银行垫江支行大楼外墙整修项目（以下简称事故项目）发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定和垫江县人民政府授权，组织成立了由县应急管理局牵头，县政府办公室、县公安局、县住房城乡建委、县总工会等单位组成的“垫江桂溪四川名筑天成建设工程有限公司‘12·17’一般物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），负责本次事故调查工作，同时邀请县检察院和县纪委监委参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的时间、经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故项目概况

事故项目位于垫江县桂溪街道人民西路400号，总造价约45万元，中国银行重庆市分行公开招标发包，中国银行垫江支行具体履行发包人职责，金工建设集团股份有限公司设计、洋亿集团有限公司（以下简称洋亿公司）监理、名筑公司承建。2024年10月10日动工，12月8日外立面完工，12月10日拆除安全防护设施，12月13日拆除外立面施工吊篮。事发当天（2024年12月17日）正在进行女儿墙内侧墙面附属设施拆除和刮腻子粉。

（二）事故项目施工合同签订情况

2024年9月3日，中国银行重庆市分行与名筑公司签订《中国银行股份有限公司重庆市分行营业网点装修工程施工合同（涪陵分行辖属垫江支行大楼外墙整修项目）》（以下简称施工合同），甲方为重庆市分行、乙方为名筑公司；承包方式：包工包料。施工合同约定承包范围：①拆除部分：原外立面装饰层拆除至基层，外立面原消防管道及排水管道保护，外墙轮廓灯拆除，大楼LOGO的拆除， 女儿墙内侧抹灰面拆除。拆除前请施工单位仔细查看结构，在不影响承重的前提下安全拆除。②新做部分：外墙刷专用界面处理剂，水泥砂浆找平（强度等级不低于M7.5级），聚合物水泥砂浆复合耐碱玻璃纤维网格布，刮柔性耐水腻子两遍，制作天然真石漆，涂刷罩光清漆，罗马洞石仿石砖挂贴，女儿墙内侧抹灰等。③其他不明事项（如各类给排水及消防管道、配电箱布置情况、现结构情况、漏水情况、拆除量等事宜）自行现场勘察衔接，有关费用包含在预算中。④乙方施工人员在为甲方提供本合同项下服务过程中一切行为视为乙方行为。⑤乙方所有人员必须佩戴出入牌，不得在非施工区域随意走动，不得在施工现场大声喧哗，听从甲方人员安排，服从指挥。

（三）事故相关单位概况

1.中国银行垫江支行，经营范围：办理人民币、外币存款、贷款、结算、汇兑等。

2.洋亿公司，经营范围：建设工程勘察，建设工程设计，建设工程监理；资质范围：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。

3.名筑公司，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、建筑装修装饰工程等；资质等级：建筑工程施工总承二级、建筑装修装饰工程专业承包一级；安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字【2017】000009，许可范围：建筑施工，有效期止：2025年10月10日。

（四）事故现场情况

事故现场位于重庆市垫江县桂溪街道人民西路400号（南门口）中国银行垫江支行大楼处，该大楼房顶周围建设有高1.2m的女儿墙。女儿墙内侧墙面原有沙灰面未拆除，新刮了部分腻子粉，临街一侧内侧墙面上有拆除物件和管线后的痕迹，墙脚有已被拆下的大楼外墙轮廓灯控制箱（以下简称小铁箱）和线管；内侧墙面左侧有一个已被敲打变形的小铁箱，该小铁箱由直径约1cm的膨胀螺丝与墙体相连

（五）施工单位安全管理情况

名筑公司承包事故项目后，只配备了1名项目负责人和1名劳务负责人具体实施事故项目的施工管理，未在施工现场配备专职安全生产管理人员，未对进入新的施工现场的从业人员进行安全教育培训、危险因素告知和安全技术交底。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2024年12月8日，事故项目外立面完工，名筑公司于 12月10日拆除安全防护设施，12月13日拆除外立面施工吊篮。12月14日，施工人员和监管人员撤离施工现场。

2024年12月16日，劳务负责人邹某梅电话安排工人陈某银带人来为事故项目刮女儿墙内侧墙面的腻子粉。同日，陈某银叫上工人李某诚从四川合江县来到垫江，当日21时许到达垫江后自行找酒店入住。

12月17日8时许，陈某银、李某诚二人来到中国银行垫江支行大楼房顶，开始刮女儿墙内侧墙面的腻子粉。10许，劳务负责人邹某梅来到房顶观看陈、李二人刮腻子粉至12时，三人一起下班。13时许，邹某梅去重庆，陈、李二人回到施工现场继续刮女儿墙腻子粉。

13时10分许，中国银行垫江支行负责本项目的甲方代表林志龙来到房顶，发现施工人员在刮女儿墙内侧墙面的腻子粉，但未按施工合同要求拆除女儿墙内侧墙面上的废旧小铁箱和线管，便叫李某诚将这些废旧小铁箱和线管拆除。李某诚称其是来刮腻子粉且没带工具。双方交流后，林志龙找来一个圆头锤（锤头重250g，木柄，柄长31cm，临沂信盛铸造五金工具厂生产）给李某诚后便离开现场。林志龙离开后，李某诚开始用圆头锤敲打拆除女儿墙内侧墙面上的小铁箱。李某诚使用该圆头锤敲打拆除了7个小一点的小铁箱后，面向街道，用该圆头锤敲打拆除临街面女儿墙内侧墙面上一个稍微大一点的小铁箱（以下简称事故铁箱）。因事故铁箱是用直径约1cm的膨胀螺丝固定在墙体上，比较难拆，李某诚便加大力度敲打，在敲打的过程中，锤头脱离锤柄飞出女儿墙外，砸中楼下人行道上的行人吴某杰。

（二）事故救援情况

事故发生后，中国银行垫江支行大厅工作人员发现并立即拨打120急救电话和110报警电话。约10分钟后，县中医院120急救车赶到事故现场，将伤者至县中医院抢救。经抢救无效，吴某杰于当日17时许死亡。

三、死亡人员基本情况

吴某杰，男，重庆市垫江县高安镇三五村2组。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

李某诚敲打拆除事故铁箱时，未随时注意观察锤头与锤柄连接的松紧情况，导致锤头脱离锤柄飞出女儿墙外，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 名筑公司未依法落实企业主体责任。一是未在施工现场配备专职安全生产管理人员，导致对施工人员李某诚的安全生产教育培训未得到落实；二是未对进入新的施工现场的施工人员李某诚进行安全生产教育培训、危险因素告知和安全技术交底，致使李某诚在不具备必要的安全生产知识、不知晓作业现场存在的危险因素和事故铁箱的有效拆除方法的情况下，盲目面对临街面施工，导致事故发生。

2. 部门监管缺失。事故项目造价约45万元，属于相关法律和重庆市规定的限额以下建设工程，可以不办理也未办理施工许可证。按照《垫江县人民政府办公室关于印发住房城乡建设领域管理职责清单的通知》（工作通知〔2022〕8号）的规定，应属于垫江县桂溪街道办事处监管范围，但垫江县桂溪街道办事处没有执行上述文件的规定，未对事故项目实施监管，导致对名筑公司未在本项目配备专职管理生产管理人员的违法行为未得到及时发现和纠正。

（三）事故性质

事故调查组根据对本次事故原因的分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任划分及处理建议

（一）建议其他处理的人员

李某诚，在敲打拆除事故铁箱时，未随时注意观察锤头与锤柄连接的松紧情况，导致锤头脱离锤柄飞出女儿墙外，导致本次事故发生，建议由名筑公司按公司相关规定对李某诚进行处理。

（二）建议给予行政处罚的单位

1.名筑公司，承建事故项目后，未在施工现场配备专职安全生产管理人员；未依法对进入新的施工现场的工人李某诚进行安全生产教育培训、危险因素告知和安全技术交底。违反了《安全生产法》第四十四条第一款[①]、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十三条第一款[②]、第二十七条[③]第三十七条第一款[④]的规定，对本次事故负有责任。建议由县应急管理局依法给予行政处罚。

（三）建议不予追究责任的单位和人员

1.洋亿公司，承包事故项目监理业务后，按规定对本项目实施监理，并将监理过程中发现的问题向施工单位下达了监理通知书。虽未认真审核施工单位专职安全生产管理人员配备和到岗到位情况，但本工程自2024年12月13日拆除外立面施工吊篮后已撤离现场，不知晓事发当天施工单位进场施工作业，其对本次事故不负有责任。建议不予追究洋亿公司及其相关监理人员的责任。

2.中国银行垫江支行，发包事故项目后，成立了事故项目整修工作小组，委派专人作为甲方代表对本项目实施管理。自本项目开工以来，共召开10次会议研究事故项目整修事宜。其中，银行内部会议5次；组织监理单位、施工单位召开专题会议5次。事发当天施工人员使用的圆头锤虽系中国银行垫江支行提供，但无相关法律法规或工程建设强制性标准对属于常用工具的圆头锤作出规定。事故调查组调查未发现中国银行垫江支行存在与本次事故发生有因果关系的违法行为。建议不予追究中国银行垫江支行及其相关人员的责任。

（四）建议免于追究责任的人员

罗笛，名筑公司总经理，该公司主要负责人，其未及时发现和消除事故项目施工现场无专职安全生产管理人员的违法行为，依据《安全生产法》的规定，应当按其个人上年年收入40%给予罚款。经查，罗笛属于该公司出资人聘用的总经理，其酬薪是按当年利润分配比例支付。2023年，该公司累计亏损，未进行利润分配，罗笛2023年度无收入。建议免于追究罗笛的责任。

（五）对监管单位的处理建议

事故项目造价约45万元，属于相关法律法规和重庆市规定的限额以下建设工程[⑤]，可以不办理也未办理施工许可证。按照《垫江县人民政府办公室关于印发住房城乡建设领域管理职责清单的通知》（工作通知〔2022〕8号）的规定，应属于垫江县桂溪街道办事处监管范围，但垫江县桂溪街道办事处未执行该文件的规定，未对事故项目实施监管。建议垫江县桂溪街道办事处向县政府作出书面检讨。

六、防范措施

为了深刻汲取本次事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施。

（一）名筑公司。要深刻汲取本次事故的教训，一是制定和完善相关规章制度和操作规程；二是必须依法依规配齐配好相关管理人员，并严格督促其到岗到位、认真履职；三是加强从业人员安全生产教育培训、安全技术交底和危险因素告知，提高从业人员安全意识和预防事故发生的能力。

（二）垫江县桂溪街道办事处。要坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查。对检查发现的问题，必须责令生产经营单位限期改正并向负有安全生产监督管理职责的部门报告。

[①]生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[②]施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。

[③]建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认

[④] 作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。

[⑤] 工程投资额在100万元以下或建筑面积在500平方米以下。