一、工作开展情况

（一）坚持政治统领，夯实思想根基。深学笃行习近平法治思想，把党的集中统一领导贯穿于全面依法行政全过程，切实推动医保工作的制度化、法治化。一是带头示范学。以党组理论学习中心组、党支部“三会一课”、主题党日、职工大会为载体，采取集中学习和个人自学相结合、线上学习和线下学习相结合的方式，学深悟透习近平法治思想。全年召开党组理论学习中心组专题学习12次，支部主题党日活动及党员大会12次、支委会12次。二是集中培训学。常态化开展医保服务能力提升小课堂，将《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》等内容纳入培训范围，不断提升干部职工法治水平和业务能力，累计开展9期培训。同时，邀请市级专家开展基金监管执法培训1次。三是立足本职学。印发《行政执法人员培训学习制度》，依托法治教育网，组织30名执法人员开展线上全员培训，通过率100%。同时，组织全体职工参加全市2024年度普法考试，通过率100%。

（二）强化宣传引导，营造法治氛围。以2024年医保基金监管集中宣传月为契机，全面开展普法宣传。一是集中学法。召开医保基金监管暨打击“欺诈骗保”专项整治工作大会，将医保政策法规解读纳入会议内容；开展以案促改以案促治警示教育，曝光一批违规违约案件，切实提升定点医药机构从业人员法治素养和能力。二是现场普法。开展医保基金监管暨居民医保参保集中宣传活动，进一步营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。同时，以定点医药机构、乡镇（街道）、村卫生室为主要宣传场所，在医院门诊大厅、乡镇社保所、村（社区）服务中心等场所醒目位置张贴宣传海报，播放宣传标语和视频，积极营造基金监管浓厚氛围。累计发放宣传折页2万余份，引导各类医药机构播放宣传标语或宣传视频共500多家次。三是以案释法。依托政府门户网站、微信、QQ等渠道主动宣传医保政策法规。曝光违规违约典型案例88例。开发微信小程序，组织全民参与医保政策法规知识竞答活动，累计浏览量达32000余次，参与答题14000余人次。

（三）聚焦重点任务，压实工作责任。牢固树立法定职责必须为、法无授权不可为理念，认真履行医保基金监管、经办服务等重要职能，做到政府职权法授、程序法定、行为法限、责任法究。一是深化“放管服”，提升行政执法质效。积极推进“放管服”改革，优化医保经办服务流程，提高服务效能。全面落实重庆市医保经办政务服务33项事项清单，持续推进“1+26+N”的县、乡、村三级医保经办模式，在256个村（社区）医保服务站基础上，县域内新增10个医保服务站，着力打造“15分钟医保服务圈”。二是持续优化法治化营商环境。印发《行政执法内部监管制度》等制度，严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，确保行政执法行为合法、规范、透明。配备执法记录仪、录音笔等设备，对行政执法活动进行全过程记录并归档。同时，聘请常年法律顾问，对重大复杂问题进行法制审核，确保执法决定的合法性和合理性。在执法过程中，注重保障参保群众的合法权益，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。同时，严格落实行政机关负责人出庭应诉制度，出庭应诉9场次，推进行政机关负责人出庭应诉常态化。三强化练兵比武，提升执法水平。以“人人参与明制度，安全规范用基金”为主题，在全县开展基金监管练兵比武。同时，组队参加全市基金监管练兵比武赛，获渝东北片区团体第一名，全市决赛团体三等奖。四是推进信用评价分级管理。承接全市医疗保障基金监管信用体系建设试点，逐步建立定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，将评价结果与稽核频次、基金总额分配挂钩。评选公示信用A级机构274家、B级机构223家、C级机构1家、D级机构3家，暂停C级机构和D级机构医保网络结算4家，引导医药机构加强管理、规范服务。五是强化基金监管，保持高压态势。跨行业推动医疗、医保数据融合，强化对药品耗材进销存数据、全量数据上传监测，事前触发分析疑点数据90余万条，有效解决药品串换难题。组建医学、药学、信息等专业专职“费审团队”，用好医保信息平台智能监管板块，结合相关法律法规和监管实践中陆续更新的问题清单，实现县域内定点医疗机构审核全覆盖、疑点数据全排查、住院患者费用全审核，全年累计审核21.75万人次，检出疑点数据14.03万条，扣款3.3万人次，拒付医保基金359.99万元。综合运用日常监管、专项治理、飞行检查等方式，持续保持医保基金监管高压态势。2024年，累计实地核查定点医药机构833家次，处理503家次，追回医保基金1233.3万元，追回违约金（含行政罚款）634.4万元。

二、存在的问题

（一）法治宣传方式不够丰富。法治建设宣传渠道和形式比较单一，在满足广大人民群众对医保法律法规知识的需求和期盼上还有差距。

（二）数字化监管体系还没有完全建立。现阶段基金监管仍以人工方式排查疑点数据和数据前置审核为主，但线上疑点数据预警与线下实地稽核衔接还有差距，导致挂床住院、空床住院等情况仍有发生。

（三）基金监管队伍建设还有差距。随着“互联网+医保”“互联网+医疗”等新平台、新技术的广泛应用，医药机构虚增费用、过度医疗、串换项目等违规违约行为更具复杂性和隐蔽性，这就要求监管人员具备较高的专业素养和综合能力。

三、下一步打算

（一）压紧压实工作责任。进一步落实党政主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人责任。充分发挥局党组在推进法治政府建设中的领导作用，加强政策法规培训，严格依法依规决策，着力推动医保工作法治化。

（二）健全数字化监管体系。在依托医保信息系统实现跨行业推动医疗、医保数据融合，强化对药品耗材进销存数据、全量数据上传前置监测基础上，探索引入“人脸识别”系统、“查房终端”程序，实现就诊患者适时远程监控，有效防止空床住院、挂床住院、冒名就诊等违规违约行为发生。

（三）加强执法队伍建设。持续开展医保服务能力提升小课堂，围绕《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规开展集中培训。同时，通过邀请专家授课、典型案例分析等方式，不断提高执法人员的业务水平和执法能力。