各乡镇人民政府、街道办事处，县级各部门，有关单位：

现将《垫江县医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）》印发你们，请遵照执行。

垫江县医疗保障局

2021年9月27日

垫江县医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）

为进一步推进医疗保障基金监督体制机制改革，积极探索医疗保障基金监督社会参与机制，规范参保就医和定点医药机构服务行为，确保医疗保障基金安全。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）精神，结合我县实际，制定本办法。

第一条 本办法中的垫江县医疗保障基金社会监督员（以下简称“社会监督员”），是指通过县医疗保障局公开选聘和直接聘请，自愿参与县医疗保障基金监督工作的社会各界人士。社会监督员是义务监督员，与县医保局不存在劳务关系，不领取薪酬。

第二条 社会监督员采取自荐和推荐相结合的办法，从党代表、县人大代表、政协委员及相关部门工作人员和社会各界人士中产生。

第三条 社会监督员的工作内容：

（一）监督医保事务经办机构、定点医药机构及参保人使用医疗保障基金的情况，通过指定渠道向县医疗保障局反映欺诈骗取医疗保障基金行为；

（二）宣传医保政策，带动广大参保群众树立自觉维护医保基金安全的意识；

（三）反馈医保政策、强化医保管理、提高医保服务质量、维护参保人权益等内容的意见、建议；

（四）自行开展对定点医疗机构和定点药店的明察暗访等工作，并向县医疗保障局举报欺诈骗取医疗保障基金行为；

第四条 社会监督员可对欺诈骗取医疗保障基金的行为进行监督，主要包括：

（一）对定点医疗机构及其工作人员的监督

1．允许或协助患者冒名就医、医患勾结或隐瞒不报；

2．通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等手段，将医保基金支付范围以外的医疗费用纳入医保基金支付范围；

3．虚列项目、虚增费用纳入医保基金支出；

4．虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据等资料，骗取医保基金；

5．为非定点医疗机构提供刷卡记账服务或将非定点医疗机构发生的费用纳入医保基金结算；

6．为参保人员提供虚假发票；

7．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；

8．冒名住院；

9．诱导参保人住院；

10．违反价格规定收费；

11．其他法律法规和协议禁止的行为。

（二）对定点零售药店、诊所及其工作人员的监督

1．将医保基金支付范围以外的物品纳入医保基金结算；

2．通过虚设项目套取基金；

3．为非定点零售药店提供刷卡记账服务或将非定点医疗机构发生的费用纳入医保基金结算；

4．为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；

5．为参保人员虚开发票、提供虚假发票；

6．诱导参保人员购买化妆品、生活用品等医保基金支付范围以外物品；

7．其他法律法规和协议禁止的行为。

（三）对参保人员的监督

1．冒用、伪造他人的医疗保障待遇凭证在定点医药机构就医购药；

2．提供伪造、变造的票据或者有关证明材料骗取医保基金；

3．将本人医疗保障凭证借给他人或定点医药机构使用，或者将本人的医疗保障待遇转让他人享受；

4．非法使用医疗保障凭证套现，以及套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利；

5．故意隐瞒第三人赔偿转让，同时获取第三人医疗费用赔偿和医保基金支付；

6．其他法律法规和协议禁止的行为。

（四）对医疗保障行政部门、经办机构工作人员的监督

1．收受定点医药机构、参保单位、群众等管理服务对象礼品、礼金、有价证券的；

2．违规接受定点医药机构、参保单位、群众等管理服务对象宴请的；

3．在培训、业务交流中收取对方劳务报酬的；

4．违规在定点医药机构投资和持有股份的；

5．违反医疗保险规定的其他行为。

第五条 社会监督员可以通过以下方式进行监督：

（一）通过明察暗访、走访群众、接受群众投诉等方式了解情况、发现问题和收集意见建议，向县医疗保障局反馈（联系电话：74661922）。

（二）应邀参与县医疗保障局组织的各类医疗保障政策法规宣传。

第六条 社会监督员的日常管理由县医疗保障局负责。县医疗保障局应指定具体科室或部门负责与社会监督员的日常联系，指定专人负责建立台账，收集、记录社会监督员提出的意见和建议，并负责举报受理、案件调查和情况反馈，组织社会监督员开展监督工作。

第七条 县医疗保障局可为社会监督员组织下列活动：

（一）组织召开社会监督员座谈会，报告医保工作情况，交流经验，探讨研究医疗保障基金社会监督工作，听取社会监督员履行社会监督过程中收集的信息以及意见和建议；

（二）邀请参加医疗保障知识和政策的培训，及时提供最新医疗保障政策法规文件等资料；

（三）根据监督检查工作需要，邀请社会监督员参加检查、考核和暗访活动；

（四）邀请社会监督员参与政策制定，向社会监督员征求政策意见，参加政策座谈、政策说明会等；

（五）邀请社会监督员参加医保政策宣传、宣讲、医保经办工作体验等活动。

第八条 社会监督员应遵守以下工作纪律：

（一）监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行，不得以社会监督员身份从事与监督无关的活动；

（二）客观公正开展监督活动，不得利用社会监督员的身份和监督活动谋取私利；

（三）保守工作秘密，不得泄露监督活动中涉及的国家秘密、商业秘密及个人隐私，不得泄露参与监督活动所获知的过程性信息和未经确定的政策、案件信息；

（四）社会监督员在监督过程中应坚持回避制度，在与被监督对象之间有利害关系，可能影响监督公正实施时，应当回避；

（五）社会监督员在开展监督活动中不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的财物；

（六）其他应当遵守的公序良俗和纪律规定，在监督过程中违反国家法律法规规定的，按照有关法律规定处理。

第九条 社会监督员聘任到期后，在本人愿意、条件符合的情形下，可予以续聘。

第十条 社会监督员在监督过程中发现并反映的医疗保障领域违规线索，符合《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（渝医保发〔2019〕51号）中的奖励条件的，按规定给予奖励。

第十一条 社会监督员在聘任期间有下列情形之一的，终止聘用：

（一）违反第八条其中之一，情节严重或造成严重后果的；

（二）受到行政处罚、政务处分、党纪处分的以及有其他严重不良信用记录的；

（三）因健康等个人原因无法胜任社会监督员工作的；

（四）本人提出申请要求终止聘任的；

（五）聘用期满未续聘的；

（六）其他原因需要终止聘任的。

第十二条 本办法自印发之日起施行，由垫江县医疗保障局负责解释。