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[ 索引号 ] 11500231MB196029X4/2022-00012 [ 发文字号 ] 垫江医保发〔2022〕40号
[ 主题分类 ] 卫生、计划生育、妇女儿童 [ 体裁分类 ] 公文
[ 发布机构 ] 垫江县医保局 [ 有效性 ]
[ 成文日期 ] 2022-08-25 [ 发布日期 ] 2022-08-26

关于印发《垫江县医疗保险定点零售药店信用评价细则(试行)》的通知

医疗保险定点零售药店

垫江县医疗保险定点零售药店信用评价细则(试行)》已经垫江县医疗保障局审议通过,现予以印发,请遵照执行。

                                                       垫江县医疗保障局

                                                        2022825

                    垫江县医疗保险定点零售药店信用评价细则试行

第一章 总则

第一条 为进一步提升我县医疗保险定点零售药店自我规范、自我管理能力,构建医疗保障服务诚信体系,促进定点零售药店标准化建设,推进医疗保障事业可持续发展,依据《重庆市零售药店医疗保障定点管理暂行办法》渝医保发〔202135精神,结合我县实际,制定本评价细则试行

第二条  本细则适用于已取得垫江县医保定点资格并签订医疗保险服务协议的零售药店

第三条  县医疗保障局负责牵头、指导、监督定点药店信用管理,对定点药店进行信用记分信用评估、信用发布等工作。成立以主要领导任组长、分管领导任副组长,医药服务和价格管理科、审计稽核科、信息科、职工医保待遇科、医药价格和招标采购服务中心等相关科室(中心)负责人为成员的信用评价领导小组,领导小组设办公室在医药服务和价格管理科,负责信用评价具体工作。

第四条  信用记分遵循公开、公平、公正的原则。

第五条 定点零售药店信用评价包括定点零售药店是否按照有关法律、政策规定和服务协议约定,履行自身权利及义务,诚信规范经营,维护医保基金安全等。

第二章 信用评价

第六条 医疗保险定点零售药店信用评价实行百分制管理县医疗保障局依据零售药店自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力信用事件的性质、情节及涉及金额等因素合理赋分,详见附件

第七条 根据评价周期积分确定等级,信用等级统一划分为ABCDE级。其中总分值在90(含)-100的,评定为A级,表示信用好;分值为70(含)90分的,评定为B级,表示信用良好;分值为60(含)70分的,评定为C级,表示信用一般;分值为50(含)-60的,评定为D级,表示信用差分值为50分以下的,评定为E级,表示信用极差。

第八条 定点零售药店一年为评价周期,期末分数清零后进入下一周期。定点零售药店的信用信息涉及的情形未消除的,在下一周期重新参与分。

第九条 评价周期不满一年的新增定点零售药店,评定期内不予评定。

第十条 县医疗保障局在年度信用评价结束后一周内对定点零售药店信用等级评价情况进行公示,公示期为5个工作日。定点零售药店对评价结果有异议的应在公示期内向县医疗保障局提出书面申诉,说明理由并提供相关证明材料。县医疗保障局对申诉进行调查核实,并于15个工作日内给予回复。

第三章 信用等级分类管理

第十一条 县医疗保障局根据评价信用等级情况,按照本章规定对不同信用等级的定点零售药店进行管理。

第十条  对评为A级的定点零售药店按下列规定进行管理:

) 降低日常检查频次,除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外

) 通过医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信定点零售药店。

) 其他鼓励性措施。

第十条  对评为B级的定点零售药店按下列规定进行管理:

采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。

第十条  对评为C级的定点零售药店按下列规定进行管理:

采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查,加强医保服务定点督查。

(二)约谈、提醒该定点零售药店法定代表人,限期整改有关失信行为,并暂停医保网络结算一个月(下一评价周期)。

第十条  对评为D级的定点零售药店按下列规定进行管理:

    (一)列入重点监管对象,加大监管频次,强化定点零售药店服务人员身份核验管理。  

   (二)约谈该定点零售药店法定代表人,并暂停医保网络结算三个月(下一评价周期)。  

  第十六条 对评为E级的定点零售药店按下列规定进行管理

由县医疗保障局终止定点零售药店的服务协议。

第十 将评价结果纳入县发改委市场主体信用信息平台的重要组成部分,并推送至与其联通的相关部门和辖区内各级信用信息平台。

第四章  附则

第十条  定点零售药店信用等级评定结果自公布之日起至下一评定结果公布之日内有效。

第十 县医疗保障建立定点零售药店信用档案,公布定点零售药店的信用等级评定情况,并提供查询服务。

二十条  评价细则垫江县医疗保障局负责解释。

二十一条  评价细则2022101日起施行,一年一周期一评价

附件:垫江县医疗保险定点零售药店信用评价指标

附件

                           垫江县医疗保险定点零售药店信用评价指标

序号

内容

考核要求

指标分值

评分标准

扣分

1

经营场所

规范有序

明码标价收费合理;店内管理制度、医保政策宣传上墙。

6

每缺一项扣2分,扣完为止。


2

诚信服务

公告单位证照、负责人、执业药师等信息。

4

公告栏内无相关信息的缺一项扣1分,扣完为止。


3

变更备案

法人代表、药店名称、地址等重要信息发生变更,应及时(30日之内)向县医疗保障局提供相关材料备案、申请变更。

10

发生变更未及时办理相关变更手续,仍使用医保卡刷卡结算的扣10分。


4

医保网络安全

按标准将县医疗保障局需要和要求的数据信息传输至医保信息系统;医保内网专用。

8

医保网络安全不规范,内外网混连;不及时传送数据或医保卡不能正常使用每发现一次扣4分,扣完为止。


5

人员管理

药店营业期间药师在岗。

10

查实药师营业时间不在岗的每次扣5分,扣完为止。


6

配合监督

配合医保工作,接受监督检查。

8

不配合医保检查工作;未按要求及时、准确、完整提供各类报表及检查中所需资料每次扣4分,扣完为止。


7

购销存管理

按要求建立购销存管理台账,药品、医用耗材等出入库记录真实、完整、准确、账实相符。

8

未建立购销存台账每次扣4分;无出入库记录每次扣2分;记录混乱每次扣2分,扣完为止。


8

规范经营

经营场所等区域区分明确,非医保药品分开摆放,明确标识,门店无生活用品摆放。

8

分区不明确、无标识;门店摆放生活用品类的每发现一次扣4分,扣完为止。


9

基金监管

严禁以药换物、串换药品、耗材等欺诈骗保行为。

8

查实一次扣2分,扣完为止。


10

不得冒名使用、留存、收集、代刷参保人员医保卡等情形。

10

留存、收集参保人员医保卡;参保人员(代购人)不在现场,药店工作人员代为刷卡的每查实一次扣5分,扣完为止。


11

不得为其它医药机构提供刷卡结算服务。

10

每查实一次扣10分。


12

遵纪守法

不得有因违规违约被约谈、责令限期整改、暂停服务协议等情形。

10

因违规违约被约谈、责令限期整改;被暂停服务协议的每次扣5分,扣完为止。


合计:

100



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