县医保局数智审核赋能定点医疗机构自律管理
日期：2025-05-12
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大中小一是线上预警。依托医保大数据分析平台，聚焦诊疗行为、药品耗材使用、费用构成等核心指标，通过实时对接医疗机构HIS系统，对分解住院、超限用药、检查检验套餐滥用等24种常见违规情形进行动态监测。截至目前，开展网络审核4.25万人次，检出疑点数据0.48万条，拒付违规基金18.15万元，倒逼定点医疗机构规范诊疗服务。
二是专项提醒。开启门诊慢特病开药智能提醒功能，自动弹窗提示患者既往用药记录31.06万次，对超量、重复、超病种开药等行为进行限制25.01万次，事前事中预警1.14万次，较同期实现门诊慢特病总支出、人均报销费用、就诊人次“三下降”，群众满意度提升至98%，切实护航群众“健康梦”。
三是分级纠偏。实行“事前预警—事中监控—事后追溯”全链条闭环监管模式，健全完善分级响应纠偏机制，低风险问题推送自查提示436家次，开展中风险问题约谈提醒29家次，启动高风险问题专项现场核查150家，查处违规使用医保基金16.45万元，处违约金14.59万元，暂停医保结算29家，解除协议26家，有效增强定点医疗机构自律意识。
四是信用激励。以履行服务协议为基础，构建定点医疗机构医保信用积分体系，将主动自查自纠、及时退回违规资金等行为纳入加分项，推进周期信用评价定点医药机构296家次，64家信用评级A级定点医疗机构开通绿色通道，实行“非必要不现场检查”政策，3家D级定点医疗机构现场核查督导12家次；建立违规资金主动退回激励机制，对自查期间主动整改的不处罚金。截至2025年4月，辖区内医疗机构自查主动退回医保基金370.15万元，主动退回医保资金占比从39.9%提升至88.25%，切实发挥信用评价“指挥力”，全力提升医保服务优质高效。
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