医保基金作为群众的 “看病钱”“救命钱”，安全规范、高效平稳运行，关乎千家万户切身利益，维系社会和谐稳定大局。垫江县医保局积极构建 “代表+专家+三方+群众” 的“四维”监管机制，着力打造全流程、专业化、协同化、社会化的基金监管新格局，一体推进医保基金监管从“单方管”到“多方治”、从“事后惩”到“全链防”、从“粗放式”到“精准化”的转变，持续提升医保基金使用效益与综合监管能力。

一、聚“代表”监督合力，确保监管方向不偏

一是建议提案“转成果”。将人大建议、政协提案作为改进工作的“风向标”，实行“一把手”负总责、分管领导具体抓、业务科室全程办的责任制。建立建议提案办理台账，坚持“办前沟通、办中协商、办后回访”，充分吸纳关于基金监管、支付方式改革、智能监控等方面的意见建议。2026年，19件建议提案办结率、代表委员满意率达100%，实现了“办理一件建议、解决一类问题、提升一个领域”的效果。二是神秘人参与“齐监管”。依托“垫小二·政务服务大众点评”，邀请120人次人大代表、政协委员作为神秘嘉宾，参与医保经办服务线上评估15期次，以“沉浸式”监督，直面医保基金管理突出问题3方面10个具体问题，纵深推进经办流程优化与监管高压态势。三是代表监督“齐发力”。40名来自“学校+工商联+退休老干部”代表成为县级医疗保障社会监督员，参与医保基金监管工作，充分发挥社会监督员在基金监管中的重要作用，当好医保基金监管的宣传员、监督员和联络员。

二、聚“专家”联检优势，确保监管精准不疏

一是网审拦截。全面推进智慧医保综合监管子系统升级应用，实现定点医药机构全量数据实时上传、事前事中违规提醒功能上线率100%，药品“进销存” 数据上传率90%以上；22个康复理疗点完成场景监控应用建设，实现全流程监管康复理疗患者诊疗过程，下发疑点数据1415条，确认违规占比4.35%，涉及违规报销医保基金4.8万元。二是智能预警。将180万条医保规则、负面清单嵌入“丹乡廉医”云平台，归集分类问题2.34万条，实现对不合理诊疗、过度用药、违规收费等行为的实时提醒，指导定点机构自查自纠，处置办结17036件，问题整改率73%，实现对违规报销医保基金等行为的自动识别、拦截和预警，切实推动专家审核规则数字化、智能化。三是机构“自省”。根据市医保局下发的医保基金负面清单及反馈疑点数据，督导全县332家定点医药机构内部查摆，主动退回医保基金970.5万元，全力提升定点医药机构对医保政策法规的理解和执行力，有效遏制违法违规使用医保基金的行为，持续守牢医保基金安全底线。

三、聚“三方”联查优势，确保监管全域不空

一是专班核查。发挥商保公司合署办公优势，结合多领域专业力量，统筹医学、药学、信息技术等人才，择优选派6名业务骨干，组建专职医疗费用审核团队。聚焦费用异常、诊疗行为、医保报销三大核心环节，常态化线上“体检”，下发《基金监管提示》4期，累计审核30.3万人次，拒付医保基金138.6万元，占当期违规医保基金8.66%。二是专业协查。引入具有大数据分析、财务审计、医学审核等复合能力的专业机构，参与日常巡查、专项审计，对高值医用耗材、血液透析、康复理疗等重点领域进行穿透式核查，处理定点医疗机构40家，追回医保基金387.29万元，处违约金39.85万元，有效解决了“看得到、管不住”和“管得住、看不深”的问题。三是联盟联查。发挥明月山绿色发展示范带医保基金监管联盟优势，与周边8区县建立区域联合检查、交叉互查、结果互认机制，共享监管经验8次，联盟联查3次，追回医保基金11.77万元，处违约金2.83万元，有力震慑了跨区域违法违规行为。

四、聚“群众”联治网络，确保共治共享不松

一是投诉举报快查快办。设立并公布医保基金违规举报电话、邮箱、信箱，受理举报奖励13件，对套取、骗取医保基金行为进行“随手拍”、“一键报”，通过核查投诉举报线索追回违规医保基金17.72万元，兑现举报奖励4起，奖励金额5118.75元，形成全社会共同参与维护医保基金安全的氛围。二是曝光案例增强震慑。持续加强曝光力度，公开曝光4批29个典型案例，以公开曝光强震慑，切实守护群众“救命钱”。三是集中宣传共治意识。以“贯彻条例实施细则.筑牢医保基金安全防线”基金监管宣传月活动为抓手，全县24个乡镇（街道）、45家定点医疗机构、221家定点药店和26家村卫生室，采取电子显示屏滚动播放或悬挂横幅标语、张贴宣传海报、发放宣传手册等方式宣传100多次，全力营造共治共享监管意识，筑牢医保基金安全防线。