垫江县深化“数”“智”赋能 构筑医保基金事前事中事后防护网
大中小垫江县深入贯彻落实市委书记袁家军调研群众身边不正之风和腐败问题集中整治精神，深化“数”“智”赋能，健全完善事前事中事后全流程监管体系，严厉打击涉医保基金违法行为，确保医保基金安全、高效、合理使用。2026年以来，医疗机构自查自纠退回医保基金628.2万元、占追回总额的55.2%；2025年度居民、职工医保基金本级支出结余分别为9867万元、4742万元，结余率分别为20.41%、25.97%。
一、自主开发“丹乡廉医”系统，拉起事前提醒“预警线”。现有的医保基金监管子系统，在医保结算阶段开展规则比对、实施预警，虽能有效避免医保基金损失，但对前期已经形成的诊疗行为无法纠治，其损失依然需由医疗机构和就诊人承担。为此，垫江县在医保结算的前端，基于医疗HIS系统建设“丹乡廉医”系统，先后融入“医保控费”“用药规范”“诊疗规范”等规则180余万条，在诊疗阶段开展规则比对、事前预警，有效提升了诊疗规范性和医保合规性。同时，该系统充分发挥党建统领、纪律监督作用，完善了问题预警后的交办、反馈、监督等闭环机制，对苗头性问题开展“麻雀剖析”，对趋利性行为人开展警示、约谈。2026年，警示约谈医保、医疗系统50人次，网审系统疑点问题由上年的16万余条下降到5万余条，医保监管事前提醒功能合规率达到100%。
二、组建专业费审团队，构筑事中结算“体检网”。医保基金支付方式实行医院即时报销、医保定期结算。按照付费审核经办要求，医保经办机构对定点医疗机构非疑点数据的住院费用抽审率不得低于5%，避免事后监管造成的经济、政治双重责任。为提高问题发现和事前纠错能力，垫江县与专业机构合作组建专业费审团队，将抽审率由5%提升到100%。费审团队立足“智力辅助”定位，不人为增加经办流程，对反馈的疑点问题，定点医疗机构可以认可并退出结算，也可不认可或附说明继续结算，费审团队同步将已结算的疑点问题移交审计稽核机构核处；不刻意加重机构负担，鼓励费审团队对发现的普遍性、苗头性开展分析并发送费审提醒函，其帮助医疗机构挽回或避免扩大的损失，可折算为“追回医保基金额”纳入绩效考评。2026年以来，全县发出费用提醒函2次，追回医保基金71.85万元。
三、开展明月山医保联盟交换检查，解决事后监管“灯下黑”。随着医保改革进一步深化，医保服务已实现全国联网、省级统筹。尤其是成渝地区双城经济圈经贸合作、人文交流加深，两地医保已实现互认互通。垫江是川渝合作前沿、明月山绿色发展示范带核心区，异地到垫就医率达10%以上。为此，明月山医保联盟早于2023年就开展医保基金监管异地互检、区县轮流牵头。此举，既有利于互相交流监管经验，如四川早于重庆3年实施DRG付费改革，其积累的监管经验将极大地帮助我们提高发现问题、解决问题的能力；也有利于推动病员流出、流入地开展溯源检查，如在2025年垫江县组织开展的交换检查中，我们就将接受异地就医较多的垫江澄溪镇卫生院、大竹县人民医院等纳入重点核查。同时，交换检查能有效避免“人情关”“说情网”等弊端和“灯下黑”盲区，极大提升了监管实效，2025年累计检查定点医药机构10家次、帮助追回医保基金297.82万元。
