C

垫江县医疗保障局

关于县十八届人大五次会议第94号

建议办理情况的答复函

罗舒娅代表：

您提出的《关于调整农村合作医疗收费标准及方式的建议》（第94号）收悉，经研究办理，现将办理情况答复如下。

一、关于“新农合应建立个人医保账户，缴费累积不清零”问题

医疗保险通过大数法则分散疾病带来的风险，实现了全体参保人中患病与健康人群之间的互助共济，体现了风险共担、共建共享的基本原则，能够为参保人提供公平的医保待遇，同时有助于提高基金使用效率。新农合制度在2003年建立时，为提高农村居民参保积极性，扩大制度覆盖面，曾建立过个人（家庭）账户，主要用于支付个人（家庭）发生的门诊费用。但在实际运行过程中，个人（家庭）账户这一保障方式的弊端日益凸显，共济作用不够、减负效果不明显，还影响了制度的保障能力。为完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高保障水平，积极引导参保人员合理选择就医，结合本市实际，制定了《重庆市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》，强化门诊共济保障。从2021年1月1日起，取消门诊定额报销制度，门诊定额报销制度调整为普通门诊费用统筹报销制度。居民医保普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层、就近医疗的原则。参保人员未使用的门诊定额报销资金继续使用至全部使用完毕。目前居民医保门诊保障包括门诊慢性病特殊疾病保障、普通门诊统筹、高血压糖尿病门诊用药保障等。

二、关于“新农合应与职工医保一样设置缴费年限，不应终身缴费”问题

根据我市现行政策，参保人参加我市职工医保后，累计缴费年限（含视同缴费年限和本市实际缴费年限）男满30年、女满25年，其中在我市的职工医保实际缴费年限应满10年及以上，并在我市按月领取退休待遇或职工基本养老保险待遇的，享受我市职工医保退休人员待遇。参加我市居民医保的实际缴费年限，按12.5%的比例折算为个人参加职工医保一档的实际缴费年限。折算不足整月的，向上取整计算。我市参保人的居民医保缴费年限可以折算成职工医保缴费年限，缴满相应的年限即可享受退休人员待遇。

三、关于“对于本年度没有使用新农合看病的，来年再交时应该像车辆保险一样适当减免一点”问题

我县居民医保从2012年起纳入重庆市统筹管理，形成了全市统一的参保项目、缴费标准、待遇标准、信息管理、就医管理、基金管理、经办模式。经过10余年的发展，居民医保制度日趋完善，基金征收稳步提高，医疗保障能力逐年增强，在保障参保群众生命健康、助推脱贫攻坚、防止“因病致贫、因病返贫”等方面发挥了重要作用。每年个人缴费及财政补助的最低标准由国家医保局、财政部出台文件明确。我市参保筹资标准由市医保局、市财政局、市税务局根据国家相关文件精神，结合我市实际情况共同研究，经市政府同意后，于每年第四季度下达次年参保筹资标准，重庆市居民医保一档个人缴费标准一直执行国家规定的缴费标准下限。

商业保险的底层逻辑是既要按大数法则保障客户理赔，也要保证商业保险公司的利润。车险虽然第一年未出险，第二年能降低保费。但是如果发生交通事故车险当年有赔付，第二年保费会上涨甚至被拒保。居民医保作为政府主办的基本医疗保险制度，为参保人报销医疗费用，减轻其经济负担，不需要预留保费收入作为利润，医保基金百分百用于报销参保人医疗费用，这跟商业保险公司的模式大不相同。我国的基本医疗保险制度是真正覆盖所有群体的保险制度，不管参保人处于什么年龄、患有什么疾病都能参加基本医疗保险，不会被拒保。参保人缴纳的费用是一样的，报销的政策也是一样的。

从2025年起国家对基金零报销人员建立零报销激励，当年没有报销，次年即可按规定提高大病保险最高支付限额至少1000元，目前重庆正在研究制订相关标准。对连续参保人员，也有激励政策，连续参保4年后，从第5年起，每多参一年可按规定提高大病保险最高支付限额至少1000元。

针对您提出的相关政策建议，我局下一步将会同相关部门加大调研力度，收集民意，向市级有关部门反映，同时积极探索行之有效的解决方式。感谢您对医保事业的关心、关注和支持。

此答复函已经傅永宏局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写回执及时反馈县人大常委会人事代表工委。

垫江县医疗保障局

2025年3月25日

联系人：邓晓南，联系电话：74667859

扫一扫在手机打开当前页