垫江县医疗保障局 关于政协垫江县第十一届委员会第四次会议 第190号提案办理情况的复函
大中小李小丽委员：
您提出的《关于城乡居民医疗保险筹资工作的建议》（第190号）收悉。经研究，现将办理情况答复如下。
一、关于“完善医保参保筹资”方面
县医保局精心组织，周密部署，紧密结合国家和省、市医保政策，立足我县实际，按照上级业务部门的要求，明确职责、合理规划，扎实开展居民医保参保工作。一是积极完成目标人数。市医保局每年下达当年的区县参保人数目标，市财政局每年也会下达当年社会保险征缴和支出预分解计划。各区县都会积极完成目标人数，但这离不开各乡镇（街道）的大力支持。二是完善业务经办系统。各乡镇（街道）能通过业务经办系统或者下发数据查询辖区内参保人员明细和已缴费人员明细。由于全市统一安排部署，居民医保跨区域流动权限已经全部关系，目前只能通过暂停参保和新增参保登记变更参保地。三是建立健全激励机制。2024年底我局会同县财政局、县税务局印发《垫江县城乡居民基本医疗保险参保征收激励方案》，对工作成效显著的乡镇（街道）给予表彰奖励。对超过任务数的按超过人数给予奖励，并按照参保人数完成率排名，对前6名进行奖励。同时我局也会积极向上反映，希望提升工作经费和降低缴费标准的政策早日出台。
二、关于“完善门诊统筹制度”方面
医疗保险通过大数法则分散疾病带来的风险，实现了全体参保人中患病与健康人群之间的互助共济，体现了风险共担、共建共享的基本原则，能够为参保人提供公平的医保待遇，同时有助于提高基金使用效率。新农合制度在2003年建立时，为提高农村居民参保积极性，扩大制度覆盖面，曾建立过个人（家庭）账户，主要用于支付个人（家庭）发生的门诊费用。但在实际运行过程中，个人（家庭）账户这一保障方式的弊端日益凸显，共济作用不够、减负效果不明显，还影响了制度的保障能力。为完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高保障水平，积极引导参保人员合理选择就医，结合本市实际，制定了《重庆市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》，强化门诊共济保障。从2021年1月1日起，取消门诊定额报销制度，门诊定额报销制度调整为普通门诊费用统筹报销制度。居民医保普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层、就近医疗的原则。参保人员未使用的门诊定额报销资金继续使用至全部使用完毕。目前居民医保门诊保障包括门诊慢性病特殊疾病保障、普通门诊统筹、高血压糖尿病门诊用药保障等。
全县村（社）卫生室门诊额度分配是根据全国人口普查垫江县各乡镇（街道）常住人口数和上年度实际发生门诊统筹基金，测算出各乡镇（街道）辖区内村（社）卫生室的门诊统筹预算额度，分解到各乡镇（街道）卫生院，由各乡镇（街道）卫生院结合本辖区实际情况分解到各村（社）卫生室，同时负责各村（社）卫生室的指导和管理。县医保局严厉打击违规骗取医保基金行为，明确规定各村（社）卫生室规范诊疗行为，不得以总额控制为借口推诿正常就医患者，如出现诱导参保人未就诊而刷卡报销、采取违规手段套取医保基金等占用医保基金额度行为，查证属实后，将按照服务协议和相关规定予以严肃处理。
三、关于“加强基金监管力度”方面
县医保局不断完善基金监管规范、健全信用评价机制、创新大数据动态监控机制、扎牢“制度笼子”，始终保持忠实履职观，不断提升执法能力、依法依规执法，不断深入开展专项整治、深化改革赋能、打好综合管控“组合拳”，营造诚实守信的医保行业氛围，坚决守住医保基金安全底线，助推医保高质量发展。一是专项自查全覆盖。印发《关于组织定点医药机构开展医保基金使用自查自纠工作的通知》《关于进一步加强违法违规问题常态化自查自纠的通知》等文件，推动定点医药机构自查自纠全覆盖，建立问题清单734个，自查违规报销551家次、退回基金521.01万元。二是疑点排查全链条。依托智能监控系统，预警纠治超标准收费、重复诊疗等疑点数据73万条；网络费审团队开展审核4.25万人次、检出疑点数据0.48万条、拒付基金18.15万元。三是执法检查零容忍。建立“1+7”基金监管快速反应机制，针对“年底冲顶刷卡”“挂床住院”“回流药”等突出问题，7个小分队闻风而动、快速出击，累计实地稽核处理定点机构150家，暂停医保结算29家次、解除协议29家。强化“三医”协同治理，联合开展执法检查28家次，处理6家次，追收医保基金6.3万元。
针对您提出的相关政策建议，我局下一步将加大调研力度，收集民意，向市级有关部门反映，同时积极探索行之有效的解决方式。感谢您对医保事业的关心、关注和支持。
此答复函已经傅永宏局长审签。对以上答复您有什么意见，请通过填写回执及时反馈县政协。
垫江县医疗保障局
2025年6月23日
(联系人：邓晓南 联系电话：74667859)
