宗旨和

业务范围

提供医疗保障经办服务,促进医疗保障事业发展。贯彻落实医疗保障法律法规、政策 严格执行医疗保障业务操作规范和经办服务流程 开展医疗保障业务经办 医疗保障征缴、支付稽核

住    所

垫江县桂阳街道南阳西路10号县级机关综合办公楼(三)

法定代表人

邹琳

开办资金

659(万元)

经费来源

财政补助(全额拨款)

举办单位

垫江县医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计(所有者权益合计)

年初数(万元)

年末数(万元)

659

659

网上名称

垫江县医疗保障事务中心.公益

从业人数

23

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

无

开

展

业

务

活

动

情

况

一、促改革,医保事业向纵深推进。(一)医保支付方式改革稳步推进。全县实行以总额预算下的总额控制付费为主,按项目付费、按病种付费、按人头付费、按床日付费相结合的多元复合支付方式,实现定点医疗机构、定点诊所、村卫生室全部纳入总额控制管理范围;按照全市统一部署,稳步推进DRG支付方式改革,经接口改造后,全县4家二级及以上医疗机构均能实现住院数据全量上传。(二)长期护理保险深入实施。持续推进长期护理保险纵深发展,将县人民医院、县中医院纳入长期护理保险评估机构,推动全县评估工作制度化、专业化。今年以来,累计享受长护险待遇152人,支付失能人员照护待遇155.33万元。(三)药品耗材集中采购成效明显。积极引导医疗机构及医务人员优先推广使用集采产品559个、医用耗材11种,完成药品耗材带量采购7865.97万元,实现药品耗材集采平均降幅50%以上,最高降幅达96%,有效降低患者购药负担。开展药品带量采购医保资金结余留用考核,28家医疗机构2批次集采药品结余留用奖励381万元,全面提高医疗机构集采积极性。 二、强体系,多重医保制度不断完善。(一)充分发挥基本医疗保险“保基本”功能。扎实开展医保常态化宣传和集中宣传月活动,强化医保和衷共济意识,提高群众参保意愿,参保率稳定在95%。全县基本医疗保险参保76.6万人,其中城乡居民参保68.6万人,城镇职工参保8.0万人。扎实推进基本医疗保障各项政策落实落地。职工医保方面:全县就诊人次149.1万人次,发生医疗总费用39750万元,统筹基金报销15663万元,住院政策范围内报销率达81.6%。居民医保方面:全县就诊人次189.9万人次,发生医疗总费用107453万元,统筹基金报销二、58076万元,住院政策范围内报销比例达73.7%。(二)巩固大病大额保险“防大病”效能。按照全市统一部署,持续落实城乡居民基本医疗大病保险和城镇职工大额保险制度,加强与民政、乡村振兴等部门的沟通衔接,及时维护特困人员、低保对象、返贫致贫人口身份标识,确保上述对象及时、准确享受大病保险“一升一降一取消”待遇,持续发挥大病大额保险防大病功能。2023年,居民大病保险报销29507人次,报销金额2373.9万元,职工大额报销52963人次,大额互助医疗基金报销5934.5万元。(三)医疗救助“兜底线”功能日益凸显。印发《垫江县人民政府办公室关于印发<垫江县健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则>的通知》(垫江府办发〔2023〕11号)等文件,切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担,防范因病致贫返贫,筑牢民生保障底线。2023年以来,共计医疗救助12.61万人次,医疗救助金额2794.65万元。(四)做好乡村巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。聚集主责主业和民生改善,严格落实医保政策,常态化开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作,保障群众医保权益。2023年累计资助困难群众参保4.9万人,资助金额1150.9万元。 三、重监管,医保治理能力持续提升。(一)重拳出击,强化“不敢骗”的震慑。综合运用“日常+专项+碎片化”多形式监管方式,持续保持基金监管高压态势,积极参与配合全市跨县(区)交叉检查,查处并退回违规使用医保基金32.32万元;开展“碎片化”全覆盖巡查和分级分类监管,实地检查515家次,查处违规案件80件,查处违规报销医保基金144.6万元,处违约金203.5万元,暂停医保结算5家次,处理率100%。在持续推行聘请第三方机构开展网络审核基础上,聘请第三方机构协助开展医疗机构现场检查,实现“线上+线下”监管全覆盖。(二)创新引领,筑牢“不能骗”的防线。积极引入第三方力量提升监管综合效能,实现“政保合作”的基金监管新模式,实现医药机构监管全覆盖、疑点数据全排查、住院患者费用全审核。今年以来,三方网络审核10万余人次,扣回违规报销医保基金577.78万元。引入第三方专业队伍聚焦骨科、血液净化、心血管内科、康复理疗等重点领域,医保结算费用排名靠前重点药品、耗材开展现场检查,实现线上、线下监管有机结合。三方机构查处医药机构涉嫌违规报销医保基金263.9万元。(三)宣传引导,提升“不想骗”的自觉。成功组织举办全县医疗保障服务能力提升培训班,提升了协同单位及30家定点医疗机构负责人医保服务能力;依托县融媒体中心平台,推出9期h5或短视频,曝光违规典型案例89例,发放宣传资料4万份、播放标语及视频500余次,营造定点医药机构、参保群众学法、知法、守法氛围。同时,畅通投诉举报渠道,完成各系统(平台)信访案件核处工作27件,受理投诉举报欺诈骗保行为3起涉及违规金额9318.9元,核实发放奖励金额1500元,努力营造良好的社会监督氛围。(四)联动监管,共同打造医保基金监管新常态。凝聚医保、卫生健康、市场监管等多方监管合力,着力构建信息互通、监管互动、措施互补、成果共享的大监管机制,推动“行、刑、纪、责”有机衔接,实现“一案多查、一案多处”,不断提高基金综合监管震慑力。(五)严格准入,探索信用体系建设。对全县定点医疗机构、定点零售药店、定点诊所、村卫生室开展医保信用体系建设,指导两定机构进行信用承诺。2023年以来,信用评价定点零售药店211家、村卫生室172家。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

无

接受捐赠

资助及使用 情 况

无